К вопросу о выявлении, диспансерном наблюдении и лечении больных глаукомой в Республике Башкортостан

    Проблема глаукомы остается одной из важнейших в современной офтальмологии. При этом на долю первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), превратившейся в главное инвалидизирующее заболевание глаз у взрослых, приходится до 90% больных в РФ и странах СНГ. В связи с этим становится очевидной необходимость эффективного диспансерного наблюдения за пациентами данной категории, в системе которого имеются определенные недостатки.

    Цель — исследование эпидемиологических основных показателей глаукомы в Республике Башкортостан (РБ) за 1999 и 2013 гг., а также эффективности диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.

    Материал и методы

    Исследования проведены на основе данных годовых республиканских отчетов за 1999 и 2013 гг. ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ», Главного бюро медико — социальной экспертизы РБ, а также анализа амбулаторных карт 300 больных (598 глаз) ПОУГ, состоящих на регулярном (не менее 4 раз в год) диспансерном наблюдении в разных поликлиниках г. Уфы. С длительностью диспансерного наблюдения 2 — 4 года было 119 чел. (237 глаз), 5 — 9 лет — 117 чел. (233 глаза), 10 и более лет — 64 чел. (128 глаз).

    Результаты и обсуждение

    С диагнозом глаукомы в РБ в 2013 г. на диспансерном учете состояло 28131 чел., из них женщин 62,4%, мужчин — 37,6% (в 1999 г. — 15852). Слепых на один и оба глаза в 2013 г. — 4232 чел. (15,0%), в 1999 г. — 2180 (13,7%), удельный вес ПОУГ составил соответственно 78,5 и 80,0%. По данным за 2010 г., хирургическое лечение было осуществлено почти 28,0% больным от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учете.

    С целью раннего выявления глаукомы в 2013 г. обследовано 6000687 чел. (85,0% от подлежащих осмотру), 1999 г. — 402126 (69,3%). С подозрением на глаукому в 2013 г. выявлено 6879 чел. (1,2%), в 1999 г. — 3032 (0,75%). С впервые установленной глаукомой выявлено 2990 (0,5%) и 1830 (0,5%) больных соответственно. При этом в 2013 г. с I — II стадиями болезни впервые было выявлено 82,8% больных, в III и IV — 17,2%, тогда как в 1999 г. — 78,0 и 22,0% соответственно.

    В Уфимском НИИ глазных болезней в 2013 г. было проконсультировано 5667 пациентов (20,1% от общего числа, состоящих на учете), из них госпитализировано — 1621 (28,6%). В целом по республике было выполнено 1842 антиглаукомных операций, причем 70,0% из них — в институте. В частности, во 2 микрохирургическом отделении, являющимся основным подразделением института, где проводятся антиглаукомные вмешательства, в 2011 г. было выполнено их (без учета деструктивных и сочетанных вмешательств) 699, в 2012 г. — 778, а в 2013 г. — 867 (из них чаще всего имплантировали рассасывающийся дренаж «Глаутекс» — в 97 случаях, клапан Ахмеда — в 82 и микрошунт «Express» — в 37, реже — дренаж «Репегель» и пр.).

    Наше внимание привлек показатель частоты хирургии глаукомы, представляющий собой общее количество антиглаукомных операций, выполненных за год на 1 млн. населения, колебания которого в различных странах значительно разнятся и составляют от 17 (Бразилия) до 1022 (Португалия). В целом прослеживается следующая тенденция: у большинства стран с низким доходом (менее 3 тыс. долл. США на чел.) показатель частоты хирургии глаукомы не превышает 100. В 2013 г. в РБ он составил 450 (за год в республике было выполнено 1842 операции при населении в 4071895 чел.), что, например, в 1,5 раза превышает аналогичный показатель в США (292).

    Распространенность ПОУГ в РБ в 2013 г. составила в среднем 182,9 случаев на 10000 населения старше 40 лет, тогда как в 1999 г. — 89,8 (рост — на 103,7%), заболеваемость соответственно — 16,5 и 9,3 (рост — на 77,4%).

    За изученный период значительно увеличилась (в 2,8 раза) доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие различной офтальмопатологии: с 14,3% в 1999 г. (IV ранговое место) до 39,9% в 2013 г (I место).

    Прогрессирование ПОУГ после 2 — 4 лет диспансерного наблюдения имело место в 24,8% случаев, после 5 — 9 лет — в 50,2% случаев и после 10 и более лет — в 65,6% случаев. При этом среди больных последней группы доля глаз с I стадией ПОУГ уменьшилась по сравнению с исходной (т.е. при взятии на учет) в 11,4 раза (с 44,5 до 3,9%), с III стадией — увеличилась в 2,8 раза (с 16,4 до 46,0%), а с IV стадией — в 3,3 раза (с 2,4 до 8,0%).

    На момент постановки пациентов на диспансерный учет и их последнего осмотра в качестве гипотензивного лечения в подавляющем числе случаев (в 84,6 и 75,1%) назначалась монотерапия, которая почти в 90,0% была представлена β — адреноблокаторами. Значительно реже в монотерапии применялись простагландины (увеличение с 3,5 до 9,5%), холиномиметики (уменьшение с 2,5 до 0,7%) и ингибиторы карбоангидразы (увеличение с 0,4 до 0,9%). Доля комбинированного лечения в динамике увеличилась с 15,4 до 24,9% на фоне уменьшения нефиксированных комбинаций (с 90,2 до 80,6%) и увеличения фиксированных (с 9,8 до 19,4%). При этом чаще всего имело место сочетание β — адреноблокаторов с аналогами простагландинов (увеличение с 59,8 до 70,5%).

    Анализ показал, что прогрессирование ПОУГ на фоне компенсированного в пределах среднестатистической нормы офтальмотонуса у больных, применявших неселективные β — блокаторы, наблюдалось в 1,3 раза чаще, чем у пациентов, получавших нефиксированную комбинированную терапию — β — блокаторы с простагландиновыми препаратами или холиномиметиками (62,1 против 46,3%). При этом дестабилизация заболевания при использовании комбинации тимолола с препаратами простагландинового ряда отмечалась почти в 2 раза реже, чем при сочетании его с пилокарпином (33,3 против 60,0%).

    Сопоставление достигнутого уровня ВГД (на фоне местной гипотензивной терапии) стадиям ПОУГ (I — III) показало, что в среднем в 57,0% не был достигнут целевой уровень ВГД (согласно рекомендациям РГО). Почти 20,0% больных не всегда регулярно использовали назначенные гипотензивные капли. За период диспансерного наблюдения к оперативному лечению пришлось прибегнуть в 13,7% случаев, причем в 59,8% — в III и IV стадиях. Нейропротекторная терапия регулярно проводилась только в 16% случаев.

    Таким образом, проведенное исследование выявило основные причины недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ при регулярном их мониторинге, что позволило сформулировать комплекс рекомендаций для поликлинических врачей — офтальмологов: активнее проводить среди пациентов разъяснительную работу о необходимости регулярного применения местной гипотензивной терапии и добиваться целевого ВГД, более широко использовать в лечении современные и эффективные препараты и комбинированное лечение, особенно с применением простагландинов и фиксированных комбинаций в сочетании с систематическим ежегодным проведением, несмотря на нормализацию офтальмотонуса, 1 — 2 курсов нейропротекторной терапии, своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение, не дожидаясь прогрессирования болезни до III — IV стадий.

    Выводы

    1. Выявлено, что динамика роста числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете в Республике Башкортостан, при сравнении данных за 1999 и 2013 гг. составила более 12 тыс. чел. (с 15 852 до 28131 чел.), при этом основной контингент составили пациенты с ПОУГ (80,0 и 78,5% соответственно). Отмечено увеличение распространенности ПОУГ за прошедшие 15 лет с 89,8 (на 10 тыс. населения старше 40 лет) в 1999 г. до 182,9 —  — в 2013 г. (рост на 103,7%), заболеваемости — с 9,3 до 16,5 (рост на 77,4%). Доля глаукомы в структуре первичной инвалидности по зрению за изученный период возросла в 2,8 раза (с 14,3 до 39,9%) и поднялась с четвертого на первое ранговое место.

    2. Выявлена недостаточная эффективность системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ, прогрессирование которой в 65,6% случаев отмечено у больных с длительностью заболевания 10 и более лет. Установлены основные причины такой отрицательной динамики при систематическом обследовании пациентов: а) значительное преобладание медикаментозного гипотензивного лечения (в 86,3%) с использованием монотерапии β — блокаторами (в 90,0%) над микрохирургическим; б) недостижение целевого давления (в 57,0% случаев) вследствие ограниченного применения высокоэффективных лекарственных средств (простагландиновых препаратов и комбинированного лечения, особенно фиксированных комбинаций); в) ненадлежащее выполнение пациентами рекомендуемого режима гипотензивной терапии (в 19,7%); г) позднее направление больных на хирургическое лечение (в 59,8%); д) недостаточное проведение курсов нейропротекторной терапии (в 16,0%).