К вопросу об особенностях клинического течения симпатической офтальмии

     Симпатическая офтальмия (СО) занимает особое место среди осложнений проникающей травмы глаза и внутриглазной хирургии. По данным подтвержденных исследований, частота СО после проникающих ранений глазного яблока составляет 0,2 — 0,4%, а после внутриглазной хирургии — 0,01 — 0,06% [1]. Как показывает практика, при травме первого глаза симпатическая офтальмия на втором возникает в среднем через 8 — 10 недель после повреждения, но не раньше, чем через 10 — 12 дней после травмы, и проявляется чаще всего в виде переднего увеита, хотя встречаются и особо тяжелые формы.

    В связи с тем, что в патологический процесс при этом заболевании вовлекаются оба глаза и часто происходит полная потеря зрения, особое значение приобретает ранняя диагностика и выбор тактики ведения пациентов [1 — 3]. Между тем, в современных офтальмологических изданиях крайне редко встречаются работы, посвященные этому заболеванию. Поэтому мы решили поделиться собственным опытом диагностики и лечения данного заболевания с использованием наиболее современных теоретических подходов к ведению аутоиммунного симпатического воспаления.

    Симпатическая офтальмия является редким заболеванием, и своевременная оценка критериев степени тяжести и возможного прогноза развития заболевания позволит в большинстве случаев избежать упорного рецидивирования процесса и, как следствие, стойкого значительного снижения зрительных функций и потери трудоспособности у молодых пациентов.

    Цель — на основании собственного опыта и имеющихся достоверных практических наблюдений предложить критерии оценки степени тяжести течения СО для определения объема и предполагаемых сроков лечения.

    Материал и методы

    В нашей клинике под наблюдением находилось 7 пациентов с СО за период с 2004 по 2014 гг. Возраст пациентов варьировал от 24 до 48 лет, распределение по полу: 6 мужчин (86%) и 1 женщина (14%). Длительность наблюдения составила от 2 мес. до 10 лет. Все случаи СО развились после проникающей травмы глаза или операции на травмированном ранее глазу.

    Результаты и обсуждение

    Среди наблюдаемых нами пациентов у двоих СО протекала в виде переднего серозного увеита (28,6%), у троих — пластического увеита (42,8%), у двоих — генерализованного увеита (28,6%).

    Клиника серозного увеита проявлялась в виде подострого воспалительного процесса переднего отрезка глаза с наличием немногочисленных мелких преципитатов на умеренно инъецированном глазу с жалобами на светобоязнь и слезотечение. При этом развитие аутоиммунного процесса достаточно быстро купировалось на фоне местного лечения кортикостероидами без последующего рецидивирования. Острота зрения и офтальмотонус оставались без изменений на протяжении всего периода наблюдения.

    Течение пластического увеита у троих наблюдаемых в КОКБ пациентов отличалось большей тяжестью и упорством. Помимо преципитатов и перикорнеальной инъекции, биомикроскопировали наличие экссудата в передней камере и передних слоях стекловидного тела, а главное — быстрое формирование мощных круговых задних синехий, плохо поддающихся медикаментозному разрыву. Снижение зрения было зафиксировано во всех трех случаях от 0,7 до 0,3 (с коррекцией), однако в процессе лечения острота зрения восстановилась до исходной. Изменений офтальмотонуса зафиксировано не было. У этих пациентов для достижения эффекта потребовался гораздо более длительный курс лечения с подключением длительного системного применения кортикостероидов.

    У двоих пациентов КОКБ аутоиммунное симпатическое воспаление протекало в виде генерализованного увеита с рецидивирующим течением, что потребовало неоднократного стационарного консервативного лечения с использованием пульс — терапии и значительно более высоких доз кортикостероидов при системном применении, а также хирургического лечения осложненной катаракты. На фоне ярко выраженного экссудативного и пролиферативного процесса в переднем сегменте и стекловидном теле появились гранулематозные очажки, известные как очажки Далена — Фукса, в отечной сетчатке с последующим развитием экссудативной отслойки сетчатки и неврита зрительного нерва. В силу того, что воспалительный процесс захватил все структуры и оболочки глаза, снижение зрительных функций было значительно выражено (до 0,01 — 0,02).

    В одном случае наблюдали развитие вторичной офтальмогипертензии на фоне окклюзии зрачка и бомбажа радужки, которое удалось купировать путем передней лазерной мембранотомии на уже афакичном глазу. Известно, что наиболее тяжело протекает симпатическое воспаление в форме заднего увеита или нейроретинита. Эти формы СО, как правило, диагностируются поздно, когда отмечается значительное снижение остроты зрения. Кроме того, наличие мощного спаечного процесса с окклюзией зрачка и нарушение прозрачности сред существенно затрудняют диагностику. В таких случаях состояние глубоких отделов глаза можно оценить, используя такие инструментальные методы исследования, как ультразвуковое исследование (УЗИ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и хориоидеи.

    Однако не всегда данные методы исследования доступны для врача — офтальмолога и пациента. Поэтому тщательная оценка клинических признаков заболевания не теряет свою актуальность и в современных условиях.

    Очень важным моментом является постоянное динамическое наблюдение пациентов с СО желательно одним офтальмологом или наличие преемственности лечения. Как правило, таким больным требуется коррекция лечения, проводимого длительный период времени. В наших условиях своевременность такой коррекции не всегда возможна для пациентов, проживающих в сельской местности. По характеру клинического течения мы предложили выделить три степени тяжести СО: легкую, среднюю и тяжелую.

    Итак, следует отметить, что прогноз СО зависит от многих факторов. Это и ранняя диагностика, и адекватное лечение, и тяжесть процесса, и наличие провоцирующих факторов и, возможно, неизвестные нам факторы.

    Нам в процессе наших исследований хотелось бы предложить на обсуждение специалистов принципы определения критериев степени тяжести СО в зависимости от клинических признаков, что позволит систематизировать и классифицировать подходы к лечению (табл).

    Таким образом, на основании данных, полученных в ходе наших исследований, предпринята попытка унифицировать подходы к определению критериев степени тяжести СО в зависимости от отдельных клинических симптомов и, соответственно, прогнозов по срокам и объему лечения.

    Выводы

    Результаты исследования показывают необходимость тщательной оценки клинических признаков симпатической офтальмии для определения критериев степени тяжести процесса с последующим определением адекватного объема лечения в зависимости от выявленных клинических особенностей симпатического увеита.