К вопросу об отслойках сетчатки при цитомегаловирусном увеите у ВИЧ-инфицированных пациентов

    

     Цитомегаловирусный увеит (ЦМВ-увеит) является одной из наиболее частых причин потери зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов [1-7]. Первое место ЦМВ-увеита среди причин слепоты при ВИЧ, вероятно, предопределено повсеместным распространением этой герпетической инфекции среди населения. Инфицированность взрослого населения цитомегаловирусом достигает 90% и более. Однако развитие ЦМВ-увеита происходит только при глубоком иммунодефиците различной этиологии. При ВИЧ-инфекции необходимо уменьшение уровня CD4-лимфоцитов до 100 кл/мкл и более. Состояние больного в данном случае относится к стадиям 4б, 4в, 5 ВИЧ-инфекции по классификации В.И. Покровского (2001), синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД).

    Во многих случаях ЦМВ-увеит имеет осложненное течение, нередко выявляется отслойка сетчатки. Лечение таких пациентов сопряжено с рядом трудностей: тяжелое соматическое состояние больного, невозможность пребывания в стационаре общего профиля (туберкулез легких), ятрогенная полипрагмазия и связанный с этим токсический гепатит, позднее обращение к офтальмологу и другие. Тактика лечения таких пациентов, в том числе хирургического, не определена, описана в литературе в рамках единичных клинических случаев [8] и требует изучения и уточнения.

    Цель

    Охарактеризовать клинические особенности течения отслоек сетчатки при ВИЧ-инфекции.

    Материал и методы

    Работа проводилась в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее – Центр), городской многопрофильной больнице №2 и кафедре офтальмологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

    При формировании группы исследования применялись следующие критерии включения: ВИЧ-инфекция, подтвержденная реакцией иммунного блоттинга, выявленный клинически ЦМВ-увеит, осложненный отслойкой сетчатки, положительный результат полимеразноцепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени к ДНК ЦМВ в плазме крови. Критериями исключения являлась другая сопутствующая патология глазного дна. Группа наблюдения состояла из 29 пациентов, 34 глаза (9 мужчин и 20 женщин).

    Все пациенты подвергались стандартному рутинному офтальмологическому обследованию (визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия). Для уточнения диагноза также проводилось ультразвуковое исследование глаз в режиме В-сканирования и оптическая когерентная томография. Исследовались лабораторные показатели в периферической крови: содержание CD4-лимфоцитов при выявлении заболевания, а также при окончании этиотропного лечения, уровень репликации РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) и ДНК ЦМВ.

    У всех пациентов диагностирована 4в стадия ВИЧ-инфекции по классификации В.И. Покровского (2001). Путь передачи ВИЧ-инфекции был преимущественно половой гетеросексуальный (при гомосексуальных контактах – в 3 случаях, при инъекционном введении психоактивных веществ – у 4 больных). Этиотропное лечение ЦМВ-инфекции проводилось во всех случаях.

    Для статистического анализа применялся статистический пакет R (R Development Core Team (2009). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Рассчитывались: среднее, стандартное отклонение среднего, медиана, межквартильный размах (25%-75% квартили), 95% доверительный интервал для долей при помощи углового отклонения Фишера и для медианы методом бутстрепа. Для сравнения групп использовались непараметрические методы: t-бутстреп и вложенный t-бутстреп для связанных переменных.

    Результаты и обсуждение

    Средний возраст пациентов на момент развития увеита составил 39 лет (стандартное отклонение 6,9 л, n=29). В 16 случаях ЦМВ-увеит был двусторонним. Важно отметить, что у 5 человек была выявлена двусторонняя отслойка сетчатки.

    Иммунологические показатели в группе наблюдения имели ненормальное распределение (табл. 1). Медиана содержания CD4-лимфоцитов составила 37 кл/мкл, являясь меньшей в сравнении с полученными ранее данными [9]. Вероятно, более выраженный уровень иммунодепрессии предопределяет площадь поражения ретинальной ткани, выраженность экссудативной реакции и скорость развития процесса.

    Как видно из таблицы 1, вирусная нагрузка характеризовалась значительным разбросом показателей: от неопределяемой до 4,5 млн копий. Развитие ЦМВ-увеита при подавленном размножении ВИЧ в крови на фоне АРВТ позволяет предполагать, что поражение органа зрения возникло в структуре синдрома иммунной реконституции.

    Медиана содержания ДНК ЦМВ в крови равнялась 2,39 lg копий на 105 клеток. Однако ЦМВ-увеит выявлялся даже при малых значениях уровня ЦМВ в плазме крови, а также не определялся у некоторых пациентов, не включенных в анализ. К сожалению, данный показатель не в полной мере отражает происходящие в глазу процессы.

    Отслойка сетчатки является угрожающим зрению состоянием, и в отсутствии хирургической помощи приводит к полной его потере, развитию дистрофических процессов в глазу и субатрофии. Острота зрения в начале заболевания составила 0,125 и значимо снизилась к моменту последнего осмотра (0 – ноль, p=0,0044, вложенный t-бутстреп). При проведении статистического анализа и математической оценки светоощущение было приравнено к остроте зрения, равной 0 (нулю), так как фактически пациенты из группы исследования с таким зрением теряли способность к самообслуживанию в случае двустороннего увеита.

    Полная слепота развилась на 18 глазах, у двух человек отмечалась двусторонняя полная потеря зрения. Также у 2 пациентов острота зрения лучше видящего глаза соответствовала неправильной светопроекции, определяемой локально в эксцентричных положениях в соответствии с расположением участков сетчатки, наименее затронутой воспалительным процессом.

    Такие зрительные результаты после лечения объясняются малым количеством пациентов, получивших хирургическую помощь. Препятствием к этому послужило множество причин: позднее обращение за медицинской и/или офтальмологической помощью, тяжелый коморбидный фон, выраженная тромбоцитопения в результате угнетения кровяного ростка, в целом, как одного из симптомов СПИДа, открытые формы туберкулеза легких, стигматизация пациента медицинскими работниками и др.

    Хирургическое лечение было проведено только на 13 глазах. В структуре проводимых вмешательств преобладала витрэктомия (n=9), в ряде случаев дополненная эписклеральным пломбированием (n=3). При всех вмешательствах также была выполнена лазерная коагуляция сетчатки. Острота зрения в группе пациентов с оперированной отслойкой сетчатки стала достоверно ниже при сравнении с таковой в начале развития увеита и после проведения комплексного лечения (антиретровирусного, этиотропного, консервативного и хирургического): Mean1 (Vis)=0,49; Mean2 (Vis)=0,17; p=0,0009.

    Следует обратить внимание на то, что только у 4 пациентов операция была произведена в период этиотропного лечения ЦМВ-увеита, а у всех остальных хирургическое лечение потребовалось в отдаленные сроки, значительно позднее стихания острого воспалительного процесса. Только 2 пациента были прооперированы в первые 1,5 месяца от выявления глазного заболевания. Косвенно это свидетельствует о хроническом вялотекущем прогрессирующем течении ЦМВ-увеита, несмотря на все проводимые лечебные мероприятия.

    Были выделены следующие формы отслоек сетчатки при ЦМВ-увеите: острый некроз сетчатки, регматогенная и тракционная отслойки. Обращает внимание тот факт, что в 50% случаев заболевание протекало как острый некроз сетчатки ЦМВ-этиологии (17 больных), что не находит отражения в литературе по данной тематике. В 41,2% случаев первопричиной являлся разрыв ретинальной ткани, и отслойка не имела такого молниеносного течения. В 11,7% случаев отслойка имела тракционный характер и предположительно была связана с недостаточно эффективной высокоактивной антиретровирусной или этиотропной терапией.

    Персистирование отслоенной ретины приводило к поддержанию вялотекущего воспалительного процесса в глазу. 10 из 29 человек (12 глаз) при диспансерном наблюдении предъявляли жалобы на эпизоды покраснения глазного яблока, боли и дискомфорт в нем. При проведении осмотра были выявлены 2 или более симптомов: гиперемия, преципитаты на эндотелии роговицы, появление/увеличение задних синехий радужки по площади, снижение прозрачности хрусталика, цилиарная болезненность, усиление витреита в динамике. У 5 больных были данные признаки, несмотря на отсутствие жалоб при активном расспросе.

    Заключение

    ЦМВ-увеит имеет хроническое вялотекущее течение, несмотря на мультикомпонентное лечение. Отслойка сетчатки выявляется у 40% ВИЧ-инфицированных пациентов с ЦМВ-увеитом и в половине случаев имеет характер острого некроза сетчатки. При отсроченном развитии отслойка сетчатки чаще является регматогенной. Пациенты с ЦМВ-увеитом редко получают необходимое хирургическое лечение в сроки, предусмотренные экстренной помощью.