К вопросу об ответе роговицы при коррекции миопии методом ЛАЗИК

    Лазерный кератомилез (ЛАЗИК) чрезвычайно распространен в мире как наиболее безопасная хирургическая процедура для коррекции различного рода первичных и вторичных аметропий. Количество подобных операций неуклонно растет, а спектр и частота осложнений уменьшаются.
    Тем не менее, из-за того, что обязательными этапами проведения ЛАЗИК являются ламеллярный срез и фотоабляция роговицы, они неизбежно изменяют механические свойства этой самой сильной в глазу биологической линзы [4, 5]. Истончение роговицы, даже в разумных пределах, все равно вызывает ее ответ, который может быть различным по силе [1, 2]. Этот ответ характеризуется существенным сдвигом роговичных слоев кпереди, что клинически нередко может проявляться регрессом рефракционного результата, искажениями аппланационных измерений ВГД, а в крайних случаях кератэктазией в частоте 1:10 000.
    Причины изменения биомеханических свойств роговицы при ЛАЗИК обсуждаются довольно длительное время. Основной из них считают истончение стромы особенно при уже имеющейся тонкой роговице. Созданные математические модели реструктурированной роговицы в основном схоластичны и не могут в полной мере описать изменение ее биомеханических свойств [3, 4].
    Представляет значительный научный интерес дальнейшее исследование причин изменения биомеханических свойств роговицы при лазерном кератомилезе, что позволит спрогнозировать изменения послеоперационной рефракции, а также оценить риски данной хирургической процедуры [4]. Но для этого нужны адекватные методы исследования.
    Цель исследования — количественная и качественная оценка биомеханических свойств роговицы до и после лазерного кератомилеза.

Материал и методы
    Нами было обследовано 87 глаз у 48 пациентов. Из них мужчин было 27 человек, а женщин — 21. Возраст больных варьировал от 19 до 25 лет (среднее значение 22,8 года). Дооперационная рефракция колебалась от -1,75 до -11,5 дптр (среднее значение -4,44±1,16 дптр).
    Пациентов распределили на три группы. В 1-ю группу были внесены случаи односторонней хирургической коррекции при исходной анизометропии — 9 человек (9 глаз). 2-ю составили пациенты с оперированной миопией различной степени обоих глаз — 27 человек (54 глаза). И к 3-й группе отнесли пациентов с регрессом рефракционного эффекта после ЛАЗИК — 12 человек (24 глаза). Исследования были проведены в сроки 1 неделя и 3 мес. после операции. Мониторирование пациентов после операции вели согласно принятым клиническим стандартам.
    Помимо стандартных методов исследования (рефракция глаза, длина его оси, кератопахиметрия, кератотопография и острота зрения) выполняли специальные методы – оценку биомеханических свойств роговицы и аккомодации глаза.
    Исследование биомеханических свойств роговицы проводили на приборе «ORA» (оcular response analyzer) фирмы Reichert (США). Исследовали показатели CH (корнеальный гистерезис) и CRF (фактор резистентности роговицы) в различные сроки до и после операции ЛАЗИК у лиц с разной степенью миопии.
    Анализатор биомеханических свойств роговицы (ORA) основан на принципе двунаправленной аппланации роговицы струей воздуха. Оценивают биомеханический ответ роговицы на основании разницы давления в момент прямого и обратного прохождения точки аппланации и вычисляют два показателя. Корнеальный гистерезис (CH) характеризует вязко-эластические свойства роговицы, обуславливающие частичное поглощение энергии воздушной струи. Фактор резистентности (CRF) – расчетный показатель, коррелирующий с центральной толщиной роговицы, что также отражает ее упругие свойства.
    Исследование аккомодации выполняли на объективном аккомодометре «АА2000» фирмы Nidek (Япония). Оценивали показатели быстрого (БАО) и медленного аккомодационного ответа (АС) при различных стимулах (амплитуду, латентность, устойчивость).
    Хирургическую операцию ЛАЗИК выполняли по стандартным технологиям, принятым в МНТК «Микрохирургия глаза» с использованием эксимерлазерного комплекса «Микроскан» (Россия) и микрокератома «Moria Ev2» (Франция).

Результаты и обсуждение
     В результате хирургической коррекции миопии и миопического астигматизма в большинстве случаев, за исключением 12 глаз, по истечении 3 мес. после операции были получены запланированные рефракционные и визуальные результаты. Особый интерес представил анализ биомеханических свойств роговицы по группам (таблица).
    В группе с анизометропией толщина роговицы до операции была не менее 510 мкм и не более 555 мкм (среднее значение — 538±14 мкм), что говорит о ее однородности и соответствии нормальным значениям. Дооперационные значения СН варьировали от 10, 2 до 14,8 mmHg (среднее значение — 11,5±1,7), значения CRF от 11,1 до 16,9 mmHg (среднее значение — 14,0±2,1).
    В течение первой недели после операции повторяемость результатов исследований во всех группах не отличалась стабильностью, что вполне можно было объяснить неплотным прилеганием ламеллярного слоя роговицы, или неоднородностью среды.
    И, тем не менее, значения СН ожидаемо снизились до 5,3-10,0 (среднее значение — от 7,1 до 6,1 во всех группах). Таковы же были данные для CRF — снижение в разбросе данных 6,3-11,5 (среднее значение – от 8,8 до 7,1). Величина снижения в каждой группе не превышала 33%. Это значение можно считать относительно постоянной величиной. К трем месяцам после операции, несмотря на стабилизацию структуры роговицы, снижение корнеального гистерезиса сохранилось и составило в среднем 35,5%. Показания выше указанных коэффициентов упругости (вязкости) роговицы для неоперированного глаза не менялись (среднее значение — 9,9±0,5).
    В 2-й группе с миопией, где были прооперированы два глаза, показания СН до операции варьировали от 5,6 до 10,3. После операции — от 5,5 до 7,0 mmHg, что также не превышало 31% и не зависело от глубины фотоабляции (рис. 1а, б). Некоторые отличия наблюдались при толщине роговицы близкой к 600 мкм. В этих случаях исходное значение гистерезиса было выше общепринятой нормы (10,7±0,5 mmHg) и составило 12,3±0,2 mmHg, а CRF — более 14,0 mmHg (среднее значение – 14,8±0,2). Значения CH и CRF резко снижались при фотоабляции свыше 8,0 дптр (более 40%, 4 пациента). Следует отметить, что в этой группе разброс показателей был меньше. Через 3 мес. после операции снижение CH увеличилось незначительно (не более 2%).
    Наиболее сложной явилась задача анализа в 3-й группе с регрессом рефракционного эффекта, где величина регресса составила к 3 мес. от 0,75 до 1,5 дптр. При этом среднее значение исходной миопии по сфероэквиваленту составило до операции -5,75±0,87 дптр. Здесь рассматривались три возможные причины регресса: атипичное заживление, особенности аккомодации, изменения биомеханических свойств роговицы. Первую причину не исключали, и она не противоречила двум другим. Анализ аккомодационного ответа показал, что только у 4 пациентов из 24 амплитуда его снизилась после кратковременного улучшения в результате эмметропизации. У всех остальных, амплитуда, напротив, увеличилась и устойчивость возросла, чему способствовала послеоперационная эмметропизация глаза (рис. 2). Показатели гистерезиса вели себя так же, как и в других группах (см. таблицу), средний уровень снижения составил не более 34%, но также несколько увеличился (на 3%) по сравнению с ранними измерениями. Среднее уменьшение толщины роговицы во время процедуры было 49 мкм. При измерении переднее-задней оси отметили ее укорочение на 0,17 мм (примерно 170 мкм), что можно считать погрешностью измерения.
    Если проанализировать полученные данные в этой группе, то можно констатировать следующее. Изменения вязкости роговицы, как и в других группах после ЛАЗИК, происходило сразу после процедуры. Они не зависели от количества аблируемой стромы при абляции до 100 мкм (примерно 8,0 дптр). Это значит, что пусковым и основным механизмом для снижения биомеханических свойств роговицы является проведение ламеллярного среза. В дальнейшем величина абляции может иметь значение для уменьшения корнеального гистерезиса.
    В группе с регрессом не было значительных отличий в показателях CH от других групп. Аккомодационные изменения, напротив, играли положительную роль в поддержании эмметропизации глаза за счет нормализации характера аккомодации. Это позволяет предположить, что, для регресса миопии в отдаленном периоде после ЛАЗИК большую роль могут играть механизмы заживления и дополнительные изменения корнеального гистерезиса в отдаленные сроки. Но все это возможно при средних показателях исходной рефракции и объеме лазерной абляции. Гораздо важнее представлять, что снижение вязкости (упругости) роговицы после ЛАЗИК может быть более или менее стабильным и зависеть от других, не совсем еще изученных факторов.

Выводы
    При проведении ЛАЗИК по поводу коррекции миопии имеет место нестабильное снижение упругости роговицы, характеризуемое изменениями показателей корнеального гистерезиса (среднее снижение – 33%). Это снижение является ответной реакцией роговицы на хирургическое вмешательство, в первую очередь, спровоцированной ламеллярным срезом, и мало зависит от объема абляции стромы (при коррекции до -8,0 дптр).
Поступила 14.10.08