
Рис. 1. Доля государственных и частных МО в структуре случаев амбулаторной офтальмологической помощи в рамках ОМС (в %)
Fig. 1. The share of public and private medical organizations in the structure of cases of outpatient ophthalmological care within the framework of compulsory medical insurance (in %)

Рис. 2. Доля государственных и частных МО в структуре случаев офтальмологической помощи в условиях ДС в рамках ОМС (в %)
Fig. 2. The share of public and private medical organizations in the structure of cases of ophthalmological care in the conditions of voluntary health insurance within the framework of compulsory medical insurance (in %)
Актуальность
Несмотря на достигнутые успехи современной офтальмологии в лечении пациентов, офтальмопатология остается значительной медико-социальной и экономической проблемой не только в России, но и в мире, что обусловлено необратимостью течения патологических процессов, низким уровнем качества и доступности медицинской помощи (МП), низкой приверженностью лечению, в связи с этим высоким уровнем стойкой утраты трудоспособности, снижением качества жизни. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гарантирует каждому гражданину бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП [1].
Граждане, в том числе и пациенты, страдающие болезнями глаз, обращаются для получения МП не только в государственные медицинские организации (МО), но и в частные. Существуют определенные недостатки в организации МП в государственных МО, способствующих оттоку пациентов в частные клиники, имеющие конкурентное преимущество не только в диагностическом оборудовании и комфорте, но и кадровом составе, способности быстро подстраиваться к потребностям рынка. В то же время частным МО в настоящее время предоставлена возможность участия в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), что способствует формированию конкурентной среды и дополнительных возможностей для выбора населением МО с целью получения МП.
В литературе имеются исследования, посвященные различным аспектам становления, взаимодействия и конкурентных преимуществ МО разной форм собственности [2, 3]. Есть исследования и в области офтальмологии, в которых рассматриваются различные аспекты организации офтальмологической помощи как в государственных, так и в частных МО [4]. Вместе с тем отсутствие единых принятых стандартов организации МП, разный уровень жизни населения, динамическое развитие новых медицинских технологий и внедрение их в практику отдельных регионов РФ, а также наличие других разного рода факторов, требует наличия актуальной информации для организаторов здравоохранения с целью принятия своевременных решений для повышения доступности и качества МП, в том числе и по профилю «офтальмология». В этой связи сравнительная характеристика в отдельном регионе организации офтальмологической помощи пациентам по профилю «офтальмология» в МО различной форм собственности будет способствовать формированию научно обоснованных мероприятий по совершенствованию офтальмологической помощи.
Цель
Сравнить организацию офтальмологической помощи пациентам в МО Липецкой области государственной и частной форм собственности.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). Статистическая информация представлена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Липецкой области (https://www.ofoms48.ru) за 2014–2021 гг. Статистический анализ выполнен с использованием программы Microsoft Excel-2016 на персональном компьютере.
Результаты и обсуждение
Административно-территориальными единицами Липецкой области являются 18 районов, 2 города областного подчинения (Липецк, Елец) и 6 городов районного подчинения [5]. По состоянию на 2021 г. в 18 центральных районных больницах (ЦРБ), в 14 государственных МО г. Липецка, в 3 государственных МО г. Елец имеются офтальмологические кабинеты и организована работа по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «офтальмология» в рамках ОМС.
Помимо этого, в г. Липецке имеется государственная МО подчинения МВД РФ – ФКУЗ «МСЧ МВД России по Липецкой области», в которой также организовано оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «офтальмология».
Среди 44 частных МО, располагающихся на территории Липецкой области по состоянию на 2021 г., в 22 организовано оказание МП по профилю «офтальмология», в том числе в 13 из них – в рамках ОМС.
Анализируя динамику количества государственных МО, в которых организована офтальмологическая МП в амбулаторных условиях, следует отметить их снижение с 39 МО в 2014 г. до 37 – в 2021 г. Так, с 2015 г. прекращено оказание МП врачом-офтальмологом в ГУЗ «Липецкая городская детская больница № 2» и ГУЗ «Липецкая городская детская поликлиника № 5», с 2016 г. – в ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 10», с 2021 г. – в ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 9». Вместе с тем с 2019 г. в ГУЗ «Воловская РБ» организовано оказание МП по офтальмологии (табл. 1).
Результаты анализа динамики частных МО Липецкой области, оказывающих амбулаторную офтальмологическую помощь, показали рост их общего количества с 18 организаций в 2014 г., до 22 организаций в 2021 г.
Наблюдается положительная тенденция по их включению для оказания офтальмологической медицинской помощи в рамках ОМС, число которых возросло с 9 до 13 МО за исследуемый период времени, при этом необходимо отметить, что в допандемийный период их количество увеличилось до 19 МО.
Динамика структуры случаев обращений населения по профилю «офтальмология» в рамках ОМС в государственные и частные МО является важной характеристикой процессов, происходящих в здравоохранении на уровне региона, и способствует разработке организационных решений для совершенствования офтальмологической МП.
Так, анализ структуры случаев амбулаторной помощи офтальмологическим пациентам в Липецкой области показал незначительный, но, тем не менее, рост доли частных МО со снижением доли государственных с 2014 до 2021 г. (рис. 1).
Специализированная круглосуточная офтальмологическая помощь населению оказывается в двух государственных МО, из которых ГУЗ «Липецкий областной клинический центр» находится в г. Липецке, и ГУЗ «Елецкая городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» находится в г. Елец, в составе которых имеется 115 офтальмологических коек, в том числе 10 коек для детского населения. Кроме того, круглосуточная офтальмологическая помощь населению оказывается в двух частных МО, находящихся в г. Елец: ООО «Клиника доктора Шаталова» и ООО «Пульс».
Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют об очень низкой доле случаев стационарной офтальмологической помощи в частных МО, составивших всего 33 случая, что обусловлено высоким уровнем возможности ее организации в условиях дневного стационара (ДС), что наиболее предпочтительно для частных МО.
Офтальмологическая помощь в условиях ДС населению Липецкой области оказывается в 4 государственных МО (ГУЗ «Липецкая городская больница № 4 Липецк-Мед», ГУЗ «Липецкий областной клинический центр», ГУЗ «Данковская ЦРБ» и ГУЗ «Добринская ЦРБ»), а также в 6 частных МО (ООО «Прозрение», ООО «ВОК», ООО «ПУЛЬС», ООО «Офтальмологический центр доктора Тарасова», ООО «ОКУЛЮС», ООО «Клиника доктора Шаталова»).
Анализ структуры случаев оказанной офтальмологической помощи пациентам в условиях ДС в рамках ОМС показал неожиданные результаты. Так, в 2014 г. доля случаев МП в условиях дневного стационара в частных МО офтальмологическим больным составляла 2,3%, а в 2021 г. их доля, составляя 58,1%, значительно превысила долю МП, оказанной в государственных МО (рис. 2), и, вероятно, в будущем тенденция сохранится.
Высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) по профилю «офтальмология» населению Липецкой области оказывает одна МО – ГУЗ «Липецкий областной клинический центр». Ближайшим современным офтальмологическим центром, оказывающим практически весь спектр офтальмологической помощи, за пределами Липецкой области является Тамбовский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ.
Результаты настоящего исследования позволили определить ряд существующих проблем, требующих анализа и последующе

Таблица 1 Динамика численности МО, в которых организовано оказание медицинской помощи по профилю «офтальмология» за 2014–2021 гг. (абс.)
Table 1 Dynamics of the number of medical institutions providing ophthalmology-related medical care for 2014–2021 (abs.)

Таблица 2 Доля государственных и частных МО в структуре случаев стационарной офтальмологической помощи в рамках ОМС (в %)
Table 2 Share of public and private medical organizations in the structure of cases of inpatient ophthalmological care under the compulsory medical insurance (in %)
Так, снижение обращаемости населения региона с офтальмопатологией за МП в государственные МО региона закономерно приводит к однонаправленной динамике снижения уровня как общей, так и первичной заболеваемости [6]. Представленные негативные тенденции подтверждают снижение доступности офтальмологической помощи пациентам, что обусловлено низкой укомплектованностью государственных МО врачами-офтальмологами, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь населению [7].
Значительный дефицит врачей-офтальмологов, работающих в государственных МО, способствует оттоку пациентов в частные МО, в которых созданы комфортные условия как для пациентов, так и для медицинских работников.
Вместе с тем лишь незначительное количество частных МО оказывают первичную специализированную медико-санитарную помощь в рамках ОМС в связи с низкой рентабельностью такой формы предоставления МП.
Это обусловлено, во-первых, низкими тарифами за оказание МП, во-вторых необходимостью обязательного по законодательству наличия в организации медицинской информационной системы (МИС), интегрированной с другими участниками в рамках ОМС для обмена медицинскими данными пациентов.
Так, по состоянию на 2021 г., согласно «Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Липецкой области на 2021 год», тариф за одно обращение по поводу заболевания взрослого человека по профилю «офтальмология» составлял 791,15 руб., при этом под обращением понимается не менее двух посещений по поводу одного заболевания, тариф за посещение с иными целями составлял 131,61 руб. [8]. Обеспечение программным продуктом для работы в региональной информационно-аналитической медицинской системе в сфере здравоохранения (РИАМС), а также обучение, техническое обслуживание, техническое сопровождение, обеспечение технических условий подключения к защищенному сегменту сети передачи данных здравоохранения Липецкой области VipNet, закупка автоматизированных рабочих мест в государственных МО осуществляется за счет средств ТФОМС, однако в частных МО все расходы по обеспечению и сопровождению РИАМС ложатся на плечи самих организаций. Помимо этого, сумма расходов на техническое сопровождение, обслуживание и прочие работы для полноценного функционирования РИАМС ежегодно растет.
Таким образом, вышеперечисленные аргументы ставят под сомнение желание руководителей частных МО осуществлять свою деятельность в рамках ОМС, что, однако, могло бы значительно разгрузить специалистов государственных МО при перераспределении объемов МП между всеми заинтересованными участниками.
Относительно методов оперативного лечения офтальмопатологии, в настоящее время приобретают все большую распространенность технологии минимально инвазивной хирургии, характеризующиеся довольно высокой эффективностью и коротким реабилитационным периодом [9]. Данные технологии могут использоваться в амбулаторных условиях и в условиях ДС, что способствует экономии средств, т.к. стационарное лечение сопровождается дополнительными расходами [10].
Вместе с тем данные технологии имеют ограниченные показания к использованию, что не позволяет применять их более широко. Дополнительной проблемой является отсутствие желания руководителей государственных МО, оказывающих специализированную МП, к внедрению стационарозамещающих технологий, в том числе и в офтальмологической практике, что обусловлено рядом объективных причин.
Так, особенность финансирования за оказанную МП в стационарных условиях заключается в том, что оплачивается число случаев МП, оказанной с учетом проведенных койко-дней. При снижении количества дней лечения МО недополучит финансирование, а от него зависят как заработная плата, так и другие расходы МО. За этим следует проблема обоснованности стационарного лечения в связи с необходимостью увеличения занятости койки, что за собой повлечет, во-первых, увеличение финансирования МО, во-вторых, не позволит сократить количество коек, от числа которых напрямую зависит количество ставок врачей-специалистов, среднего медицинского персонала, административного и прочего персонала.
Заключение
Сложившаяся в регионе ситуация с МП населению по профилю «офтальмология» обусловлена влиянием как сложно управляемых социально-экономических детерминант, так и управляемых проблем в системе организации оказания медицинской помощи.
Важный вклад в оказание офтальмологической помощи населению Липецкой области вносят частные МО, особенно при оказании амбулаторной МП и МП в условиях ДС. Совместная работа государственных и частных МО в реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению позволяет более рационально использовать имеющиеся материальные и кадровые ресурсы здравоохранения, оптимизировать маршрутизацию пациентов, повысить доступность и качество МП, в том числе специализированной.
Взаимодействие МО государственной и частной форм собственности по оказанию офтальмологической помощи населению, несомненно, является положительным опытом в развитии медицинской помощи. Однако более детальный анализ с учетом новых экономических вызовов, требующих повышения эффективности системы здравоохранения, актуализируют вопросы отношения граждан к расширению возможностей выбора между государственными и частными офтальмологическими кабинетами и центрами.
Информация об авторах
Османов Эседулла Маллаалиевич – д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко Института общественного здоровья имени Ф.Ф. Эрисмана ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, osmanov@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-7493-2351
Ефимов Денис Викторович – врач-офтальмолог, ООО «Прозрение», Российская Федерация, Липецк, efimovdenis84@icloud.com, https://orcid.org/0000-0002-2223-4014
Information about the authors
Esedulla M. Osmanov – MD, Professor, professor of the Department of Public Health and Health named after N.A. Semashko Institute of Public Health. F.F. Erisman Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenovskiy University), Russia, Moscow, osmanov@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-7493-2351
Denis V. Efimov – Ophthalmologist, LLC «Prozrenie», Russian Federation, Lipetsk, efimovdenis84@icloud.com, https://orcid.org/0000-0002-2223-4014
Вклад авторов:
Османов Э.М. – редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации, написание текста.
Ефимов Д.В. – сбор, анализ и обработка клинического материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Author’s contribution:
Osmanov E.M. – editing, final approval of the version to be published, text writing.
Efimov D.V. – collection, analysis and processing of clinical material, statistical data processing, text writing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Funding: The authors did not receive a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest None.
Поступила: 23.11. 2024
Переработана: 02.12. 2024
Принята к печати: 04.12. 2024
Originally received: 23.11. 2024
Final revision: 02.12. 2024
Accepted: 04.12. 2024