К вопросу профилактики капсульного блока после факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы

    Актуальность

     Капсулотомия как этап операции удаления катаракты предназначена для выведения катарактально измененного ядра и хрусталиковых масс, а также имплантации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ). Еще с 1970-х гг. ХХ века наблюдался активный поиск оптимального способа вскрытия передней капсульной сумки с помощью различных методик [6–8, 11, 12]. Однако несмотря на правильную эндокапсулярную имплантацию и центрацию ИОЛ, во время операции часто наблюдались радиальные разрывы передней капсулы, которые распространялись к экватору и в ряде случаев переходили на заднюю капсулу хрусталика [9], что вело к децентрации линзы.

    Впоследствии была разработана более совершенная методика непрерывного кругового вскрытия передней капсулы. К ее преимуществам относятся ровные ненарушенные края, сдерживающие нагрузку на цинновые связки. Это позволяет провести надежную гидродиссекцию ядра, оптимальную гидроделинеацию и физиологично имплантировать ИОЛ [1, 5]. В большинстве случаев диаметр переднего капсулорексиса (КР) в 5,5 мм является оптимальной величиной (поскольку большинство ИОЛ имеют оптику диаметром 6,0 мм), т.к. полное перекрытие границы оптической части линзы краем КР дает определенные преимущества. При КР более 6,0 мм фиброзные изменения капсулы могут привести к смещению ИОЛ кпереди, что в последующем может привести к развитию миопической рефракции, помутнению задней капсулы и снижению визуальных результатов. К тому же, в течение полугода после операции происходит довольно выраженное уменьшение переднего КР [2–4, 13]. Напротив, маленькое капсулотомическое отверстие повышает вероятность капсульного блока, делает затруднительным процесс удаления ядра, увеличивает вероятность развития контрактуры капсульного мешка (фимоза) с ограничением визуализации периферии глазного дна (трудности при диагностике и лечении заболеваний сетчатки), что приводит к снижению остроты зрения [10].

    Учитывая вышесказанное, представляется актуальным дальнейший поиск эффективных способов формирования переднего КР для профилактики капсульного блока и стабильного рефракционного результата факоэмульсификации (ФЭК) с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

    Цель

    Разработать способ формирования переднего капсулорексиса для профилактики капсульного блока при факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

    Материал и методы

    Прооперировано 67 пациентов (67 глаз), которым передний КР выполнен в форме эллипса с большой осью 7,0–7,5 мм по ходу тоннельного разреза и малой осью 4,0–5,0 мм (патент РФ на изобретение № 2382624 от 27.02.2010 г.) с последующим расположением опорных элементов ИОЛ перпендикулярно большой оси КР.

    Передний круговой КР выполнялся при помощи градуированного капсульного пинцета. Для проведения ФЭК использовался факоэмульсификатор Infiniti (Алкон).

    Величины вакуума, ультразвука и ирригационного потока варьировались и в каждом конкретном случае зависели от плотности катаракты. После удаления ядра хрусталика аспирировались хрусталиковые массы и выполнялась имплантация запланированной моноблочной ИОЛ. Исходные данные прооперированных пациентов представлены в табл.

    Результаты и обсуждения

    Осложнений во время операции, а также в раннем и позднем послеоперационном периоде (повреждение переднего КР, капсульного блока, буллезной кератопатии и пр.) мы не наблюдали. Лишь у 2 пациентов (3 %) интраоперационно был диагностирован фиброз задней капсулы, потребовавший выполнения заднего КР, который был выполнен после имплантации ИОЛ. При этом необходимо отметить, что КР проводить было технически легче, так как доступ к задней капсуле был увеличен за счет проведенного ранее овального переднего капсулорексиса.

    Было отмечено, что во время операции предложенный способ формирования переднего КР овальной формы с указанными выше размерами облегчает заведение рабочей части чоппера за край хрусталика при применении техники разлома ядра, снижает риск повреждения капсул хрусталика, обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке за счет сохранения достаточных периферических лоскутов передней капсулы, а также увеличивает доступ для проведения при необходимости заднего КР под ИОЛ.

    При выписке из стационара НКОЗ и МКОЗ статистически значимо повысились.

    Еще большее повышение остроты зрения отмечено через месяц после операции, однако разница с послеоперационными данными при выписке пациентов из стационара была статистически недостоверна. Через 1 год зрительные функции оставались стабильными, ВГД было нормализовано.

    Приведем пример. Больной с диагнозом при поступлении: OS – Зрелая возрастная катаракта. Объективно OS перед операцией: передний отдел без особенностей, зрачок 7,5 мм в диаметре, хрусталик диффузно-мутный, рефлекс с глазного дна серый. Острота зрения OS до операции светоощущение с правильной проекцией, не корригирует. Проведена имплантация ИОЛ согласно предлагаемому способу.

    Сформирован тоннельный разрез, передняя камера заполнена вискоэластиком, выполнен передний КР в форме эллипса с большой осью 7,0 мм по ходу тоннельного разреза, малой осью 5,0 мм, произведен разлом ядра хрусталика чоппером, эмульсификация образованных клиновидных фрагментов. После чего хрусталиковые массы были аспирированы, между листками капсулы хрусталика введен вискоэластик.

    Один опорный элемент ИОЛ был введен в капсульный мешок до упора в противоположный экваториальный свод, а второй опорный элемент заведен в капсульный мешок путем его плавного сгибания и ротации линзы, которая центрирована путем ротации до расположения ее опорных элементов перпендикулярно большой оси КР.

    На следующий день после операции: OS умеренно раздражен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок 5 мм в диаметре, ИОЛ в капсульном мешке, в центре, рефлекс с глазного дна розовый. Острота зрения 1,0 без коррекции, офтальмотонус пальпаторно в норме.

    Заключение

    Предлагаемый способ формирования переднего капсулорексиса при ФЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ надежно устраняет вероятность капсульного блока за счет формирования овальной формы капсульного отверстия. Он облегчает заведение рабочей части чоппера за край хрусталика при разломе ядра, снижает риск повреждения капсул хрусталика и обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке и при необходимости увеличивает доступ для проведения заднего капсулорексиса.