Качественная оценка результатов операций ReLex (технология SMILE) на основе контрастной чувствительности

     Эволюция оборудования для проведения лазерных рефракционных операций обеспечила разработку и успешное внедрение в клиническую практику новых фемтосекундных кераторефракционных операций, получивших название ReLex (Refractive Lenticule Extraction) [13]. Под единым названием объединены две технологии: FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction) и SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). В течение последних пяти лет опубликованы работы, в которых авторы отмечают, что технология рефракционной фемтосекундной экстракции лентикулы через малый разрез SMILE при коррекции миопии дает предсказуемые и стабильные результаты [5 —7, 14]. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что всесторонняя оценка функциональных результатов хирургической коррекции аномалий рефракции должна включать офтальмоэргономические показатели [1, 4, 8, 10 —12]. Результаты восстановления «тонких зрительных функций» после SMILE приведены в единичных публикациях.

    Цель – провести проспективный анализ результатов исследования остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности в разных условиях освещенности у пациентов со сложным миопическим астигматизмом до и после операции SMILE.

    Материал и методы

    В исследуемую группу «SMILE» вошли 13 пациентов (26 глаз) в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 23,5±0,9 лет), период наблюдения составил не менее 6 мес. Критерии для отбора пациентов в исследуемую группу были следующие: отсутствие других глазных заболеваний и прогрессирования близорукости последние два года, степень астигматизма не более 1,5 дптр, острота зрения с коррекцией не менее 0,8, расчетная остаточная толщина роговицы не менее 300 мкм, толщина роговицы в самой тонкой точке по данным Oculyzer II (Novartis/Alcon/WaveLight) не менее 500 мкм. Предоперационное обследование пациентов включало как стандартные методы исследования, так и специализированные: кератотопографию, исследование передней и задней поверхности роговицы и ее толщины на анализаторе переднего сегмента глаза Oculyzer II (Novartis/Alcon/WaveLight), определение количества эндотелиальных клеток, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Качественная оценка восстановления «тонких зрительных функций» основывалась на измерениях, выполненных на приборе «OPTEC 6500» фирмы «Stereo Optical Co., Inc.» (США). Комплексное обследование на приборе включало следующие офтальмоэргономические показатели: пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ) и низкоконтрастную остроту зрения с засветом. До операции исследование всех вышеперечисленных показателей выполняли с оптимальной очковой коррекцией для дали, после SMILE – без дополнительной коррекции. Контролем служили показатели в группе здоровых лиц, включавшей 12 испытуемых в возрасте от 18 до 40 лет (в среднем – 23,7±0,99 года), среди них 8 женщин и 4 мужчин (далее – группа «Контроль»).

    Средний сферический компонент до операции составил 4,44±0,43 дптр (от  —2,0 до  —6,25 дптр), средний цилиндрический компонент –  —0,75±0,17 дптр (от  —0,25 до  —1,5 дптр), средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) и средняя острота зрения с коррекцией (КОЗ) были соответственно 0,11±0,06 и 0,96±0,2.

    Все операции фемтосекундной экстракции лентикулы по технологии SMILE были выполнены на лазерной системе VisuMax® (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) с частотой следования импульсов 500 кгц. Средний диаметр лентикулы составил 6,2±0,33 мм (от 6,0 до 6,5 мм), переходная зона при астигматизме составила 0,1 мм.

    Результаты

    В ходе операции и в послеоперационном периоде ни в одном случае осложнений отмечено не было. В течение 3 —4 часов после операции пациентов беспокоило слабо выраженное чувство инородного тела. Транзиторной повышенной светочувствительности, которая описана Stonecipher KG с соавт. [15], у пациентов исследуемой группы не отмечалось.

     После SMILE рефракция ±0,5 дптр была достигнута в 96,1% случаев, ±1,0 дптр – в 100% случаев. Рефракционные данные стабилизировались в течение двух недель, и достигнутая запланированная эмметропическая рефракция оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения.

    Показатели НКОЗ и КОЗ соответственно 0,83±0,18 и 0,88±0,19 только на первый день после операции были достоверно ниже (p<0,05) дооперационного значения КОЗ 0,96±0,2. В течение первых двух недель пациенты отмечали значительное улучшение зрения, и при проверке НКОЗ и КОЗ были получены соответственно следующие значения – 0,93±0,19 и 0,97±0,2. Через 3 мес. после коррекции показатели НКОЗ и КОЗ были одинаковы и равны дооперационному уровню КОЗ, соответственно 0,97±0,2 и 0,96±0,2.

    Изучение возможностей зрительного анализатора пациентов исследуемой группы в наиболее неблагоприятных световых условиях на основе определения остроты зрения при сниженном контрасте тестовых изображений при интенсивном засвете показало, что проведение фемтосекундной коррекции по технологии SMILE сопровождается существенным повышением данного показателя (от 0,4±0,14 до операции до 0,8±0,18 через 3 мес. после коррекции).

    Исследование контрастной чувствительности до операции показало, что у пациентов со слабой и средней степенью миопии и астигматизмом не более 1,5 дптр, несмотря на оптимальную очковую коррекцию, ее показатели достоверно ниже, чем в контрольной группе. Результаты исследования пространственно —контрастной чувствительности в фотопических и мезопических условиях освещенности до и после SMILE представлены в табл. 1 и 2.

    Определение контрастной чувствительности в группе «SMILE» выявило следующие закономерности. Средние показатели ПКЧ как в фотопических условиях (85 кд/м2, без засвета), так и в мезопических условиях (3 кд/м2, без засвета) перед коррекцией на всем спектре пространственных частот (1,5, 3, 6, 12, 18 ц/гр) были ниже (p<0,05) показателей контрольной группы. Сравнение показателей контрастной чувствительности в различные сроки после операции показало, что только на следующий день после операции показатели ПКЧ значительно отличались как от дооперационных значений, так и от показателей контрольной группы (p<0,05). Через 2 недели они достигали или превышали дооперационный уровень, а через 3 —6 мес. после SMILE исследуемые параметры ПКЧ значительно улучшились (р<0,01), но оставались несколько ниже показателей контрольной группы, что коррелирует с данными изучения ПКЧ после LASIK других авторов [2, 9, 16].

    Описанный выше анализ полученных результатов исследования ПКЧ основан на сравнении средних значений, а кумулятивное представление, являясь интегральным, принципиально не содержит информацию о вкладе конкретного прооперированного глаза в общую картину [3], в связи с чем для иллюстрации достигнутых результатов SMILE приводим клинический пример. Пациенту А., 19 лет, проведен SMILE по поводу миопии слабой степени (СЭ  —2,25 дптр). На следующий день после коррекции была достигнута НКОЗ 1,2, СЭ +0,13 дптр. Через две недели после SMILE результаты ПКЧ на всем диапазоне пространственных частот превышали как дооперационный уровень, так и средние показатели контрольной группы (рис. 1 и 2).

    Заключение

    Проспективный анализ визуальных, рефракционных результатов фемтосекундной коррекции сложного миопического астигматизма методом SMILE подтвердил, что по безопасности и результативности данный метод можно рассматривать как альтернативный метод традиционной технологии лазерного кератомилеза in situ (LASIK) или с применением фемтосекундного лазера (FemtoLASIK). Технология SMILE обеспечивает существенное повышение уровня функционирования зрительного анализатора, что подтверждается выраженной положительной динамикой офтальмоэргономических показателей зрительной системы в целом.