Как согласуются результаты многоцентровых исследований с патогенетической терапией возрастной макулярной дегенерации?

    Среди офтальмологов есть врачи, которые являются сторонниками доказательной медицины и требуют подтверждения эффективности препаратов на большом количестве пациентов. С другой стороны, встречаются и сторонники патогенетической терапии, которые порой считают, что фармакологические фирмы имеют финансовый интерес в проведении клинических исследований. Окувайт Лютеин – это уникальный препарат, имеющий и патогенетическое обоснование своего действия, и доказательство эффективности, полученное в крупномасштабных клинический испытаниях.

    О возрастной дегенерации макулы известно уже давно: первые публикации о ВМД датируются 75 годом XIX века. Это хронический дегенеративный процесс в хориокапиллярах, мембране Бруха, пигментном эпителии. При лечении ВМД важно помнить, что насколько мы сохраним пигментный эпителий, настолько мы сохраним и зрение пациенту. Клетки ретинального пигментного эпителия играют колоссальную роль в обеспечении процесса зрения. Именно они обеспечивают функционирование наружных сегментов фоторецепторов, восстанавливают пигмент ретиналь и принимают участие в его транспорте. Поэтому применение препаратов, увеличивающих плотность макулярного пигмента, при ВМД патогенетически обосновано.

    Нам известно о факторах риска ВМД: возраст, пол (чаще женский), раса (белая), ВМД на одном глазу, генетическая предрасположенность, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания, ультрафиолетовое облучение, курение, нарушение питания, экстракция катаракты. Риск развития поздних стадий макулодистрофии через 5 лет после операций по поводу катаракты у лиц пожилого возраста может быть в 2-5 раз выше, чем риск у пациентов с нативным хрусталиком того же возраста, пола и наличия привычки курения. По данным масштабного исследования Beaver Dam через 10 лет после операции по поводу катаракты риск возникновения неоваскулярной ВМД возрастает в 4 раза, а географической атрофии – в 3 раза.

    Возрастная макулярная дегенерация – это заболевание, протекающее в разных формах, причем одна форма может сменять другую, и разные формы могут иметься на обоих глазах одного пациента. Это зависит от экспрессии генов: если организм не борется с ишемией, то заболевание перейдет в атрофию, и наоборот, борьба организма с дистрофическим процессом приводит к образованию факторов роста сосудов и формированию неоваскуляризации.

    Различают три стадии возрастной дегенерации макулы. Для ранней стадии характерны мелкие (менее 63 мкм) или средние (от 63 до 125 мкм) друзы без признаков прогрессирования процесса. При промежуточной стадии имеется большое количество средних или крупных (более 125 мкм) друз. К продвинутой стадии заболевания относится географическая атрофия (сухая форма) или неоваскулярная форма (влажная).

    Друзы сетчатки представляют собой не что иное, как микроотслойки пигментного эпителия. При проведении флюоресцентной ангиографии друзы флюоресцируют, а это означает, что пигментный эпителий под ними уже функционирует неправильно. Дальше заболевание может прогрессировать и перейти либо в атрофию, либо в неоваскуляризацию.

    В условиях ишемии наружных слоев сетчатки клетки начинают вырабатывать фактор роста эндотелия сосудов. Новообразованные сосуды начинают расти из слоя хориокапилляров под сетчатку или под пигментный эпителий, а металлопротеиназы разрушают мембрану Бруха даже при исходной ее целостности. В результате распада липидов мембраны Бруха активируются два каскада – рост новых сосудов и воспалительный каскад. На самом деле, в ангиогенезе принимают участие множество провоспалительных факторов: компоненты альтернативного пути комплемента, моноцитарный хемотаксический протеин-1, молекулы межклеточной адгезии, интерлейкины, металлопротеиназы, монокины. Согласно последним исследованиям в развитии ВМД большую роль играет активация системы комплемента, а она, главным образом, задействована в воспалительных процессах. Поэтому в наше время лечение неоваскулярной формы ВМД только ингибиторами ангиогенеза является недостаточным, и другим компонентом лечения является противовоспалительное лечение, а именно назначение глюкокортикоидов. Они имеют важную особенность – в отличие от анти-VEGF препаратов кортикостероиды не вызывают атрофии. Следует помнить, что при избыточной терапии ингибиторами ангиогенеза могут спадаться и собственные нормальные сосуды, что сопровождается усилением ишемии.

    Что касается доказательств клинической эффективности лекарственного лечения при ВМД, то компанией Bausch+Lomb был проведен целый ряд исследований. Надо сказать, что проводить подобные добросовестные крупномасштабные многоцентровые проверки могут себе позволить только те фармакологические фирмы, которые уверены в качестве своих препаратов. Кратко о результатах некоторых из этих испытаний.

    Исследование LUNA показало, что при назначении каротиноидов и других антиоксидантов увеличивается плотность макулярного пигмента – того самого компонента, который так важен для процессов нормального функционирования пигментного эпителия и фоторецепторов. При исследовании CARMA среди пациентов с ранней стадией ВМД было отмечено замедление перехода заболевания в более выраженную стадию.

    Исследование AREDS I показало, что назначение бета-каротина, цинка, витаминов С и Е тормозит прогрессирование ВМД на 25% и снижает риск развития продвинутой стадии болезни. В результате исследования AREDS II был сделан вывод, что добавление лютеина, зеаксантина и омега-3 жирных кислот к оригинальной формуле AREDS I продемонстрировало отсутствие риска прогрессирования развитой стадии ВМД. При этом бета-каротин исключили из прописи, а дозу цинка сократили.

    Следует отметить, что если пациент перестает принимать препарат, то плотность макулярного пигмента еще какое-то время остается высокой, но затем начинает падать. Лечение возрастной дегенерации макулы должно быть длительным, и чем хуже питание человека, тем более ему показан Окувайт Лютеин.