Капсульная ИОЛ и результаты ее имплантации

    Актуальность.

    Со времени первой имплантации в 1949 году Harold Ridley первого искусственного хрусталика с опорой на капсуле естественного хрусталика доказана эффективность капсульной фиксации как наименее реактивной, без сосудов и нервных окончаний собственной ткани глаза. Преимущества капсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) - повышение стабильности положения без контакта с реактивными тканями глаза: роговой оболочкой, радужкой и цилиарным телом - заставляли офтальмохирургов изобретать все новые и новые модели искусственных хрусталиков с фиксацией на задней капсуле или полностью в капсульной сумке (С.Н.Федоров, 1966, 1969, Б.Н.Алексеев, 1979, 1982, Т.И.Ерошевский с соавт., 1982, В. В. Колотов, 1982, Н.А.Струсова, 1984, Binkhorst, 1981, Ridley, 1951, Epstein, 1957, Worst, 1977, Shearing, 1979, Dayman, Jaffe, Gallin, 1983 и др.).

    Однако, в осложненных случаях: разрывах задней капсулы, осложненном капсулорексисе и при пленчатой травматической катаракте требуется сложная шовная склеральная фиксация существующих интраокулярных линз в зоне pars plana, опасная травмой цилиарного тела, кровотечением, децентрацией ИОЛ, монокулярной диплопией, которые трудно исправить (М.М.Краснов, 1975, 1977, Б.Э.Малюгин с соавт., 2004, 2005, С.Н.Федоров с соавт., 1996, Н.А. Струсова, 1988, Worst, 1979, Praeger, 1979, Pallin, Walman , 1983,Dayman, Jaffe, Gallin, 1983, Epstein, 1986 ,Azar D.T. соавт., 1998 и др.)

    Широко распространённа технология имплантации искусственного хрусталика в капсульный мешок ИОЛ: "АКРИСОФТ, Ханита, Румекс, Физ ИОЛ и др." после переднего капсулорексиса и факоэмульсификации с высокими функциональными результатами и низким процентом осложнений. Однако, имплантация данных ИОЛ не возможна при осложненном капсулорексисе с надрывами капсулы по границе капсулорексиса и при травматической пленчатой катаракте. Все вышеуказанные линзы при разрыве задней капсулы имплантировать или не возможно или технологически сложно из-за подшивания опорных элементов к склере, опасного осложнениями: травмой цилиарного тела, кровотечением, децентрацией ИОЛ, монокулярной диплопией, что требует замены ИОЛ или даже ее удаления (Б.Э.Малюгин с соавт., 2004, 2005). В глазах с операционными осложнениями, когда разрушена задняя капсула необходимо применять сложную, дорогостоящую аппаратуру – такую как микроэндоскоп для четкого визуального контроля за манипуляциями, искусственным хрусталиком, шовным материалом с целью качественной фиксации искусственного хрусталика и достижения его стабильно центрального положения (Б.Э.Малюгин с соавт., 2004, 2005).

    В 2000 году Б. Э.Малюгин с соавторами опубликовал хорошие результаты имплантации оригинальной ИОЛ - "Чебурашка" с фиксацией к краю передней капсулы после переднего капсулорексиса. Ее конструктивная особенность состоит в конфигурации гаптической части, которая имеет три опорных элемента в виде замкнутых петель, расположенных под углом 120 градусов по отношению друг к другу. Опорные элементы находятся в плоскости оптической части. Каждый опорный элемент содержит шарниры первого рода в виде петель, при этом каждый шарнир расположен в плоскости своей петли и на ее вершине. Авторы провели экспериментальные и клинические исследования и в клинике добились высоких зрительных функций: острота зрения составляла - 0,8 и выше. Имплантация ИОЛ возможна и при разрыве задней капсулы. Однако, конструкция данной модели искусственного хрусталика является жесткой и требует большого разреза.

    Цель работы – оценить эффективность имплантации нового эластичного искусственного хрусталика с опорой на передней капсуле после переднего капсулорексиса в случаях разрыва задней капсулы и при травматической пленчатой катаракте.

    Материал и методы.

    Нами разработан новый эластичный искусственный хрусталик для фиксации на передней капсуле за края переднего капсулорексиса при разрыве задней капсулы и при травматической пленчатой катаракте (know haw).

    Искусственный хрусталик выполнен в виде монолита с фигурными прорезями на гаптической части для фиксации за края передней капсулы после переднего капсулорексиса и зонами истончения на гаптической части для того, чтобы можно было сложить ИОЛ и имплантировать через инжектор через малый разрез.

    Нами прооперированы 14 пациентов в имплантацией новой ИОЛ после факоэмульсификации, в том числе в двух случаях - с разрывом задней капсулы хрусталика.

    Факоэмульсификацию выполняли на аппарате «Stellaris» (B&L) по стандартной технологии через роговичный разрез 1,8 мм с последующим расширением разреза до 2,8 мм непосредственно перед имплантацией интраокулярной линзы. Передний капсулорексис проводили диаметром 5,5 мм для прочного охвата краем передней капсулы гаптической части ИОЛ за фигурные прорези.

    После факоэмульсификации переднюю камеру заполняли вискоэластиком и через инжектор имплантировали искусственный хрусталик на переднюю капсулу. Затем нежной компрессией шпателя на верхний отдел гаптической части погружали его за край передней капсулы до момента фиксации фигурной прорезью края передней капсулы. Таким же образом нежной компрессией на нижнюю часть опорной части погружали ее за переднюю капсулу и добивались введения в фигурную прорезь края передней капсулы по границе переднего капсулорексиса. При этом край передней капсулы хорошо растягивался вокруг оптической части искусственного хрусталика и прочно фиксировал искусственный хрусталик в стабильно центральном положении.

    Послеоперационное обследование проводили на 1, 14, 30 сутки и затем ежегодно в течение 9 лет. Методы исследования: ––визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия (UBM), флюоресцентная иридоангиография.

    Результаты.

    У 12 пациентов операция и послеоперационный период протекали без осложнений, искусственный хрусталик занимал стабильно центральное положение, отмечалась высокая острота зрения. У двух пациентов с разрывом задней капсулы была сохранена передняя пограничная мембрана стекловидного тела и, благодаря эластичности ИОЛ и ее конструктивным особенностям, ИОЛ удалось нетравматично имплантировать и фиксировать за край передней капсулы после капсулорексиса без травмы передней пограничной мембраны стекловидного тела. Края капсулы хорошо растягивались и прочно охватывали оптическую часть линзы, прочно фиксируясь в фигурных прорезях эластичных опорных элементов, обеспечивая надежную фиксацию ИОЛ, не смотря на отсутствие задней капсулы. Во всех случаях ИОЛ занимала стабильно центральное положение относительно оптической оси глаза без контакта с реактивными тканями глаза: радужной оболочкой, цилиарным телом.

    Послеоперационный период протекал спокойно и пациенты выписывались на второй - четвертый день после операции. Острота зрения составляла 0,4 - 1,0 согласно ретинальным возможностям и сохранялась все 7 лет наблюдений.

    Проведенные исследования при помощи ультразвуковой биомикроскопии (UBM) подтвердили четкую фиксацию новой ИОЛ на краях переднего капсулорексиса, без контакта ИОЛ с цилиарным телом и радужкой, прочно сохраняя стабильно центральное положение относительно оптической оси глаза даже в случае разрыва задней капсулы.

    Методом флюоресцентной иридоангиографии отмечено отсутствие зон гиперфлюоресценции во всех случаях.

    Обсуждение.

    Не смотря на постоянное совершенствование техники факоэмульсификации с имплантацией мягких эластичных интраокулярных линз до сих пор хирурги отмечают случаи децентрации и дислокации ИОЛ. Mamalis N. в 2004 году привел статистический отчет за год по имплантации искусственных хрусталиков, в котором отметил до 300 удалений интраокулярной линзы. При этом, отметил, что причиной удаления ИОЛ является не только сопутствующая патология, но и операционные осложнения.

    Б.Э.Малюгин с соавторами разработал интересную и обоснованную технику фиксации искусственного хрусталика швами к склере через pars plana при отсутствии капсулы хрусталика и при замене ИОЛ при осложнениях, но при ней необходимо применять сложную, дорогостоящую аппаратуру – такую как микроэндоскоп для четкого визуального контроля за манипуляциями, искусственным хрусталиком, шовным материалом с целью качественной фиксации искусственного хрусталика без осложнений. (Б.Э.Малюгин с соавт., 2004, 2005).

    По данным Б.Э.Малюгина с соавторами в 2005 году сочетанная с катарактой патология отмечена в 83% случаев, которая требует профилактики и сведения к минимуму операционных осложнений . Однако, в случаях перезревания катаракты и при травме капсула катарактального хрусталика значительно истончена ( Н.А.Струсова, 1984) и возможен её разрыв даже при максимально деликатных манипуляциях. Фиксация интраокулярной линзы на передней капсуле, более утолщенной и прочной по сравнению с задней капсулой, при разрыве задней капсулы является логичной для осуществления капсульной фиксации ИОЛ.

    Предлагаемая нами конструкция мягкой эластичной интраокулярной линзы (know haw) с креплением к передней капсуле после переднего капсулорексиса позволяет достичь стабильно правильного, центрального положения искусственного хрусталика при разрыве задней капсулы и при травме без травматичной фиксации искусственного хрусталика швами к склере в зоне pars plana цилиарного тела.

    Подшивание мягкого эластичного искусственного хрусталика к радужной оболочке при разрыве задней капсулы трудно выполнимо из-за специфики материала мягкой ИОЛ , атрофии радужной оболочки, псевдоэксфолиативного синдрома и сопряжено с дополнительной травмой глазного яблока (Azar D.T. соавт., 1998).

    Вывод.

    Разработанная нами мягкая эластичная ИОЛ с конструктивными особенностями опорной части, снабженной оригинальными фигурными прорезями, позволяют обеспечить ИОЛ стабильно центральное положение на передней капсуле хрусталика и высокие функции оперированного глаза даже при отсутствии задней капсулы.