Катарактальная хирургия на авитреальных глазах (обзор литературы)

    Наиболее частым осложнением после субтотальной витрэктомии является помутнение хрусталика [16]. Применение искусственных заменителей стекловидного тела, предназначенных для прилегания сетчатой оболочки в ходе эндовитреальных вмешательств, способствует развитию катаракты. При использовании силиконового масла, перфторорганических соединений, газообразной взвеси вероятность развития осложненной катаракты достигает 100% случаев [30].

    Глазное яблоко после витреальной хирургии претерпевает ряд анатомических изменений. При отсутствии стекловидного тела ткани лишаются естественной опоры, витреальная полость замещается внутриглазной жидкостью. Иридохрусталиковая диафрагма становится подвижной при любых движениях глаза, нарушаются взаимоотношения и связь задней капсулы хрусталика (ЗКХ) с пограничной мембраной стекловидного тела, изменяются условия гидродинамики и многие параметры нормальной физиологии глаза.

    Большое количество публикаций посвящено изучению состояния авитреального глаза во время проведения ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) катаракты [13, 18, 21, 28].

    Офтальмохирурги отмечают, что во время ФЭК при авитрии передняя камера (ПК) становится углубленной, нестабильной, наблюдается излишняя подвижность капсульного мешка, возможны микроколлапсы и появление миоза во время операции [19, 21]. В таких условиях проведение ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК) увеличивает риск повреждения ЗКХ, с угрозой смещения ядра и его фрагментов в полость стекловидного тела [21, 25].

    В связи с этим ряд клинических разработок направлены на решение трудно выполнимых этапов операции ФЭК на авитреальных глазах [13, 18]. Например, предложено проводить коаксиальную ФЭК через роговичный разрез, выполненный в одной плоскости, с сокращенной протяженностью тоннеля в строме роговицы до 1,2 мм. Ирригационную муфту факонаконечника смещают проксимально относительно обычного положения (учитывая глубину передней камеры) для большего выстояния иглы в среднем на 0,7 мм. Для раскола ядра используют технику «вертикальный chop». Ограничение протяженности тоннеля в роговице позволяет избежать дополнительной травматизации роговицы и нарушения ирригации по причине сдавливания муфты краями раны. Использование модифицированного острого чопера с углом наклона рабочей части 70–75° позволяет сократить объем движений инструментов в горизонтальной плоскости [13].

    Sachdev N. et al. во время ультразвуковой ФЭК на авитреальных глазах используют технику «phaco chop», снизив параметры ирригации-аспирации (60–65 мм рт.ст.). Подобный способ помогает уменьшить нагрузку на связочный аппарат. Увеличивается возможность эффективно и безопасно проводить разлом ядра, особенно в условиях узкого зрачка, что характерно для авитреального глаза [28].

    Клинические исследования подтверждают, что у пациентов с авитрией в большинстве случаев сужается зрачок во время проведения ультразвуковой ФЭК. Для предотвращения миоза хирурги рекомендуют использовать гибкие ирис-ретракторы (зрачковые крючки) или вводить в ПК раствор адреналина, чтобы поддержать необходимый мидриаз (5,0–5,5 мм) на протяжении всей операции [21].

    Для решения подобной проблемы предложено использовать во время ФЭК вискоэластик из гидроксипропилметилцеллюлозы, который обладает более вязкой консистенцией, нежели вископротекторы, изготовленные на основе гиалуроната натрия. При введении вязкого вискоэластика мидриаз сохраняется более продолжительное время [26], и это дает возможность проводить операцию с минимальным риском осложнений.

    Одним из непременных условий для успешного проведения операции является стабильная передняя камера на протяжении всей операции. Достичь этого можно соотношением входящего и аспирируемого объема ирригационного раствора. Стабильность и предотвращение схлопывания передней камеры после прорыва окклюзии обеспечиваются превалированием ирригационного потока над аспирационным. Для стабилизации ПК, уменьшения гидродинамической нагрузки на связочный аппарат, возникновения синдрома «девиации инфузии» (когда жидкость смещается кзади через зонулярные связки, увеличивая объем витреальной полости, что, в свою очередь, вызывает измельчение передней камеры) рекомендуется во время операции снижать параметры ирригационного потока до 50–70 мм рт.ст. [18].

    Однако существует теория, что в ходе хирургии с пониженным уровнем ирригации ПК сильнее реагирует на прорыв окклюзии, что приводит к увеличению риска повреждения ЗКХ [11]. Чтобы минимизировать микросхлопывания и окклюзию ПК, приходится увеличивать мощность ультразвуковой энергии, которая, как известно, при высоких значениях патологически воздействует на внутриглазные ткани [14].

    Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на сетчатке и стекловидном теле, имеют значительно бoльший риск возникновения осложнений после ФЭК даже при значительном интервале времени (до 11 месяцев) между двумя вмешательствами [22, 25].

    С учетом научной информации о неизбежности возникновения катаракты после витреальных вмешательств, в клинической практике нередко проводят экстракцию начальной катаракты или прозрачного хрусталика одновременно с витрэктомией, чтобы исключить повторное хирургическое вмешательство и стрессовые нагрузки, сократить сроки реабилитации. Основной причиной снижения остроты зрения в послеоперационном периоде наблюдений от 1 до 2 лет является макулярный отек (МО).

    В связи с этим возникает вопрос о том, как адекватно выполнить расчет интраокулярной линзы (ИОЛ)? Имеется ряд исследований клинической рефракции после ФЭК на авитреальных глазах без тампонады витреальной полости искусственными заменителями. Они показали, что, независимо от времени и последовательности выполнения экстракции катаракты и витрэктомии, выявляется миопизация клинической рефракции [12].

    По данным отдельных авторов, миопический сдвиг составляет примерно минус 0,5 дптр. Выдвигаются предположения, что возможной причиной миопического сдвига является изменение соотношений структур переднего отрезка глаза, смещение ИОЛ кпереди [29].

    Причиной появления незначительной миопии и несовпадения со стандартными расчетами ИОЛ для авитреального глаза может быть сочетание нескольких факторов: изменение конфигурации макулярной зоны и ее утолщение при авитрии, изменение преломляющей способности полости стекловидного тела, уплощение конфигурации ЗКХ при авитрии, смещение вперед капсульного мешка хрусталика за счет изменения конфигурации цилиарного тела, его отростков и цинновых связок, что требует проведения дальнейших исследований.

    Интраокулярная линза после операции в авитреальном глазу в среднем расположена ближе к вершине роговицы на 0,5 мм относительно стандартной ситуации. При анализе рефракционных результатов на большом клиническом материале Е.Н. Пантелеев с соавт. определили, что рассчитанная ошибка оптической силы ИОЛ, приводящая к смещению клинической рефракции в сторону миопии, отклоняется в среднем на 0,8 дптр. С учетом этого для предоперационных расчетов модифицирована А константа следующим образом: Ам = А-0,9 [12].

    Согласно публикациям последних лет стало очевидным, что даже такая высокотехнологичная методика удаления катаракты, как ультразвуковая факоэмульсификация, не решает всех проблем при удалении осложненной катаракты у больных с авитрией.

    В середине 80-х и в 90-е годы внимание офтальмологов было приковано к новым технологиям с использованием лазерной энергии: неодимового ИАГ – 1,06 мкм [23], эксимерного лазера с длиной волны 248 нм и 308 нм [20], а также эрбиевого ИАГ – 294 нм [24]. Однако, по причине низкой эффективности энергии и ряда других недостатков, они не использовались при авитрии.

    Первые оптимистичные данные о новой технологии ультразвуковой ФЭК с транскорнеальным фемтосекундным сопровождением сменились сообщениями о случаях спонтанного миоза после первого этапа операции с частотой проявления от 9,5 до 32% случаев и паралимбальных гематомах различной степени выраженности после наложения вакуумного кольца [2], о случаях «капсулярного блок-синдрома» – разрыва ЗКХ во время гидродиссекции с миграцией ядра в стекловидное тело. Причиной такого осложнения авторы считают переполнение капсулы газовыми пузырями при лазерном испарении ткани в полости закрытого глаза [27].

    До настоящего времени нет убедительных сведений о целесообразности использования катарактальных лазерных технологий с применением вакуума в авитреальных глазах. Единственной полностью лазерной методикой экстракции катаракты (без использования вакуума, без ультразвуковой энергии и без мануальной фрагментации ядра) является отечественная технология, реализуемая с лазерной установкой «Ракот». Впервые в мировой практике, с 1995 года в хирургии катаракты используется излучение твердотельного неодимового YAG-лазера с уникальной длиной волны 1,44 мкм [1].

    Механизм разрушения хрусталикового вещества основан на эффекте «хрупкого раскалывания и расслоения». Энергия взаимодействует не с белковым веществом, а с молекулами воды перед хрусталиком. Лазерный наконечник для эффективной работы только слегка касается поверхности хрусталика, нет необходимости механического нажима, высокой акустической волны и давления на цинновы связки. Отсутствие прямого механического нажима на хрусталик выгодно отличает технологию от ультразвуковой ФЭК, при которой не удается в полной мере снять механическую нагрузку на связочный аппарат хрусталика.

    В отечественной лазерной технологии наконечник не подвергается нагреванию, нет ожогов в зоне операционных разрезов роговицы. Усовершенствованный вариант отечественной микроинвазивной технологии лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) сочетает работу высокоэнергетического лазера эндодиссектора Nd-YAG 1,44 мкм с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера 0,63 мкм. Это позволяет совместить хирургический эффект разрушения хрусталиков любой степени плотности с лечебно-профилактической активацией репаративных процессов в начальной фазе формирования посттравматического воспалительного процесса, предотвращая его дальнейшее развитие [10].

    Технология позволяет разрушать хрусталик любой плотности помутнения, даже в случае сочетания с глаукомой, псевдоэксфолиативным синдромом, сахарным диабетом, частичным отрывом цинновых связок [4-6].

    Бимануальный процесс операции при повреждении волокон цинновой связки с грыжей стекловидного тела в афакичных глазах позволяет с помощью аспирационного наконечника фиксировать на краю капсулорексиса тяжи стекловидного тела, выпавшие из-под экватора капсульного мешка сквозь поврежденные волокна цинновой связки, и отсекать их вторым наконечником с ND:YAG-лазером 1,44 мкм, используя энергию 100 мДж, длительностью импульса 250 мс при частоте следования импульса 30 Гц. Не нужно дополнительно использовать другие инструменты (шпатель, пинцет, цанговые ножницы), снижая при этом возможность осложнений от их контакта с зрачковым краем радужки и передней капсулой хрусталика.

    Трансмиссионная электронная микроскопия отражает морфологическую основу клинической безопасности лазерной энергии для высокочувствительных структур глаза в процессе факофрагментации. При ее использовании не выявлено отклонений от нормы в ультраструктуре клеток заднего эпителия роговицы, пигментного и беспигментного слоев эпителия отростков ресничного тела, пигментного эпителия сетчатки, регулирующего электролитный баланс и определяющего биоэлектрическую активность сетчатки и ее антиоксидантную защиту. Это объясняется тем, что водная среда гасит энергию Nd:YAG лазера 1,44 мкм на расстоянии менее 1 мм от лазерного наконечника. Следовательно, в процессе лазерной операции энергия не выходит за пределы капсулы хрусталика, не достигает поверхности ресничных отростков даже на этапе удаления периферической части ядра. В парных глазах экспериментальных животных при использовании ультразвуковой энергии выявляются изменения, свидетельствующие о побочном отрицательном воздействии: отмечается меньшая электронно-оптическая плотность матрикса митохондрий и цитоплазмы клеток беспигментного слоя эпителия отростков ресничного тела, видны частично разрушенные митохондрии и многочисленные вакуоли, имеются отрывы отдельных волокон цинновой связки. В отдельных участках клеток пигментного эпителия сетчатки цитоплазма клеток и их отростков выглядит «пустой», содержит вакуоли и расширенные цистерны шероховатого эндоплазматического ретикулума, количество меланосом и основных органелл значительно уменьшено. Даже незначительные изменения в клетках пигментного эпителия сетчатки, регулирующего электролитный баланс и биоэлектрическую активность сетчатки, ослабляют ее антиоксидантную защиту [7–9].

    Главным фактором побочного повреждающего воздействия ультразвука является его физическое свойство рассеянного распространения в широкой зоне от 30 до 40 мм от наконечника, что обеспечивает захват не только ресничного тела, но и всех тканей глазного яблока [15].

    Литературные источники свидетельствуют о том, что после неосложненной ультразвуковой ФЭК, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), толщина сетчатки увеличивается и сохраняется до 3–6 месяцев. Это проявление субклинического МО. В дальнейшем может развиться кистозный отек [3]. Максимальная толщина сетчатки отмечается в период от 1,5 до 3 месяцев, степень отека зависит от количества использованной энергии. При имплантации ИОЛ с желтым защитным фильтром минимизируются изменения сетчатки после операции у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией [17].

    Таким образом, удаление мутного хрусталика на авитреальных глазах, когда нарушены анатомические параметры глаза, имеются изменения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, является серьезной задачей для любого хирурга. Необходимо определить наиболее эффективный и безопасный способ операции. Представленный обзор литературы с анализом возможностей катарактальной хирургии на авитреальных глазах свидетельствует о том, что в настоящее время наиболее безопасной и эффективной методикой операции является отечественная технология лазерной экстракции катаракты с ND:YAG- лазером 1,44 мкм.