Рис. 1. Кератотопографическое исследование глаз пациента до (вверху), через 3 недели (в середине) и 3 месяца (внизу) после проведения интрастромального хирургического вмешательства по поводу пресбиопии. В послеоперационном периоде выявлена выраженная эктазия роговицы с выбуханием передней и задней поверхностей роговицы
Рис. 2. Гистологическое исследование удаленного роговичного лоскута после проведения передней ламеллярной кератопластики на левом глазу. (Вверху) Толщина фрагмента роговичного лоскута на средней периферии составляет 140 мкм, в центральной оптической зоне – 80 мкм; толщина задних слоев стромы на средней периферии – 400 мкм, в центральной оптической зоне – 350 мкм; разрезы указаны черными стрелками. (Внизу слева) Внутренние разрезы, пересекавшие интерфейс (указаны белыми стрелками), стали причиной нарушения целостности стромального ложа. (Внизу справа) Гиперплазия эпителия в виде плашек с признаками врастания в интерфейс в центральной зоне стромального ложа (указано звездочками) (х50)
Доктор Courjaret с соавт. представили клинический случай развития двусторонней кератэктазии после рефракционной лазерной операции по поводу пресбиопии.
У пациента 56 лет выявили кератэктазию на обоих глазах после лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК). До операции рефракция обоих глаз составляла +2,0 дптр, острота зрения вдаль с максимальной коррекцией – 1,0. Через пять лет после операции острота зрения вдаль без коррекции составляла 1,0.
Через семь лет пациент отметил, что стал хуже видеть, рефракция составила +1,0 дптр на правом глазу и +0,75 дптр – на левом глазу. Больному провели повторную операцию, после которой острота зрения вдаль без коррекции составила 1,0, вблизи – 1,0 (J6), с коррекцией +2,5 дптр – 0,55 (J1,5). Пациенту предложили проведение фемтолазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (Intracor; Technolas, Heidelberg, Германия).
После операции острота зрения вдаль без коррекции составила 0,6 —0,7, вблизи – 0,5 (J1) на обоих глазах. Через три недели пациент предъявил жалобы на монокулярную диплопию и прогрессирующее снижение остроты зрения вдаль.
Острота зрения вдаль без коррекции составила 0,1 на обоих глазах.
Острота зрения правого глаза вблизи составила 0,1 с коррекцией sph —4,0 D cyl —3,0 D ax 15°, левого глаза – 0,1 с коррекцией sph —5,5 D cyl —2,0 D ax 165°, острота зрения вблизи без коррекции – 0,55 на обоих глазах (J1,5). Через три месяца после последней операции кератотопографическое исследование выявило наличие прогрессирующего выбухания роговицы в центральной оптической зоне, кератометрические данные составляли 51,4 дптр на правом глазу и 51,0 дптр – на левом глазу (рис. 1). Пациенту подобрали ригидные контактные линзы, после чего острота зрения с максимальной коррекцией на правом глазу составила 1,0, на левом глазу – 0,6 —0,7. Поскольку пациент продолжал предъявлять жалобы, ему успешно провели переднюю ламеллярную кератопластику на левом глазу, через 6 месяцев после которой острота зрения без коррекции повысилась и составила 0,8.
После операции часть удаленного роговичного лоскута окрасили толуидиновым синим и исследовали с помощью оптического микроскопа, другую часть окрасили уранилацетатом и исследовали на трансмиссионном электронном микроскопе. Зеркальная микроскопия показала, что после проведения абляции по поводу гиперметропии увеличилась толщина эпителиального слоя в средней периферической зоне и уменьшилась (до 2 —3 слоев) в центральной оптической зоне (рис. 2). Разрывов боуменовой мембраны не выявили.
Гистологическое исследование показало, что толщина фрагмента роговичного лоскута на средней периферии составляла 135 мкм, в центральной оптической зоне – 80 мкм, толщина задних слоев стромы на средней периферии – 400 мкм, в центральной оптической зоне – 350 мкм.
На стромальном ложе визуализировались пять разрезов, выполненных фемтосекундным лазером.
Внутренние разрезы, пересекавшие интерфейс, стали причиной нарушения целостности стромального ложа (рис. 2).
Трансмиссионная электронная микроскопия показала наличие большого фиброзного рубца на окружающей части стромы, примыкавшего к разрезу задних слоев (рис. 3). В зоне четырех наружных разрезов строма была практически интактной за исключением образования незначительного количества фиброзной ткани между окружающей стромой и разрезами, выполненными лазером.
Доктор Courjaret с соавт. впервые представили результаты гистологического исследования удаленных роговичных лоскутов из —за развития кератэктазии после выполнения фемтолазерной операции по поводу пресбиопии. При изучении образцов выявили наличие эпителиальной гипоплазии над зоной выбухания роговицы, а также гиперплазию эпителия на периферии. Поскольку истончение стромы в центральной оптической зоне отмечено не было, доктор Courjaret с соавт. предположили, что патофизиология выбухания роговицы, развившаяся после фемтолазерной операции, отличалась от кератэктазии после ЛАЗИК, проведенного по стандартной методике, когда выбухание роговицы является результатом истончения стромы.
При проведении интрастромального вмешательства оказывается влияние на строму роговицы в зоне ламеллярных разрезов, выполненных во время проведения стандартного ЛАЗИК во фронтальной плоскости, и разрезов, выполненных фемтосекундным лазером в сагиттальной плоскости, что нарушает структуру роговицы и приводит к прогрессирующему ослаблению ткани остаточного стромального ложа. Представленный клинический случай показывает, что структура роговицы может быть значительно ослаблена после проведения ламеллярного хирургического вмешательства по поводу пресбиопии, поэтому проведение такой операции не рекомендовано пациентам, которым ранее проводили ЛАЗИК.
J. —C. Courjaret, F. Matonti, M. Savoldelli, et al. Corneal ectasia after intrastromal presbyopic surgery // J. Refract. Surg.– 2013.– Vol. 29.– P. 865 —868.
