Кератоконус: хирургические методы лечения и коррекции рефракционных нарушений

    В последнее десятилетие повысилась выявляемость кератэктазий (кератоконуса, пеллюцидной краевой дегенерации роговицы) вследствие широкого применения диагностических аппаратов для исследования переднего сегмента глаза. Регистрируются случаи ятрогенных кератэктазий из-за большого числа ежегодных кераторефракционных операций. Актуальность проблемы лечения кератоконуса (КК) – наиболее частой первичной кератэктазии – определяется социальной значимостью заболевания: возникновением и прогрессированием часто в молодом трудоспособном возрасте, двусторонним поражением глаз и значительным снижением зрения.

    При КК происходит нарушение биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон роговицы, последняя принимает коническую форму, что сопровождается развитием правильного или неправильного астигматизма и усилением аберраций высокого порядка [1, 2].

    Кератоконус – многофакторное заболевание. Генетические факторы играют ключевую роль в развитии заболевания [3-6]. В исследованиях С.Э. Аветисова с соавт. [1] установлено влияние состава микроэлементов (железо, медь, цинк, свинец, никель) на механизмы возникновения и развития КК. Деструктивный процесс в тканях роговицы приводит к образованию физико-химического барьера в зоне кольца Флейшера, что вызывает прогрессирующее изменение структуры роговицы [7, 8].

    Кератоконус диагностируют на основании совокупности клинических симптомов, биомикроскопии и изменений топографии роговицы. В диагностике ранних проявлений КК особо информативны разные методы топографической кератометрии и пахиметрии [8, 9].

    В настоящее время универсального лечебного метода воздействия на патологический процесс при КК не существует. Большинство исследователей и клиницистов считают единственным перспективным методом лечения КК – кросслинкинг роговицы (КРК) [2, 10-13]. Этот метод разработан G. Wollensak и T. Seiler в 2003 году [10] и основан на эффекте фотополимеризации стромальных коллагеновых волокон роговицы под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения. Перекрестное связывание волокон коллагена приводит к биомеханической стабилизации роговицы, в основе которой лежит увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей [2]. Положительный эффект укрепления роговицы максимален в верхних слоях роговицы на глубине до 300 микрон из-за высокого уровня поглощения ультрафиолетовых лучей и фотополимеризации именно в этих слоях.

    Ультрафиолетовый кросслинкинг – малоинвазивный метод лечения начальных стадий КК, способствует биомеханической стабилизации роговицы и замедлению прогрессирования заболевания. Метод доступен и достаточно прост в исполнении, относительно безопасен и главное – имеет патогенетическую направленность. В последнее время пересмотрен и предложен целый ряд новых методов перекрестного сшивания стромы роговицы, изучается эффективность повторной процедуры в случае прогрессирования КК после первой [9, 14].

    Для коррекции рефракционных нарушений и профилактики прогрессирования КК все чаще применяется интрастромальная имплантация роговичных сегментов (ИРС) и колец, изготовленных из полиметилметакрилата и гидрогелей [8, 16, 16]. Имплантация последних обеспечивает уплощение роговицы в центральной зоне и выравнивание формы роговицы, уменьшение сферического и астигматического компонентов рефракции, повышение некорригированной и корригированной остроты зрения (НКОЗ и КОЗ) вследствие ослабления рефракции [15-19]. Это вмешательство рассматривается как рефракционное пособие. Достоинство метода имплантации сегментов и колец состоит в относительно упрощенном механизме изменения кривизны роговицы, минимальном числе осложнений, быстром получении положительного оптического результата и обратимости вмешательства в отдельных случаях.

    Представляют большой практический интерес сообщения об имплантации колец Феррара вначале при миопии, потом – при КК в случаях прозрачной центральной зоны роговицы [20, 21]. Применение колец способствовало получению относительно высокогорефракционного результата и стабилизации эктатического процесса за счет возникающей деформации ткани роговицы, уплощения ее центральной зоны, изменения рефракции и, как следствие, повышения остроты зрения.

    Позднее был расширен арсенал применяемых моделей ИРС, усовершенствованы методы их имплантации. Вначале применяли мануальную методику формирования интрастромальных тоннелей, в последние годы – с помощью фемтосекундного лазера. С.Э. Аветисовым с соавт. [15] в результате проведенных 47 имплантаций сегментов разными методами у пациентов с КК I и II стадий по классификации Амслера было установлено уменьшение сферического и астигматического компонентов рефракции, приводящих к повышению как НКОЗ, так и КОЗ. Авторы не подтвердили стабилизации эктазии и отметили, что рефракционные результаты практически не зависят от методики операции. По мнению авторов, эти операции можно рассматривать как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений при невозможности назначения жестких контактных линз. Следует отметить, что широкое применение сегментов ограничено пределами толщины роговицы и ее истончением в далекозашедших стадиях КК.

    Ряд авторов отмечают длительную стабилизацию рефракции роговицы после имплантации роговичных сегментов и считают их применение важным звеном в комплексной реабилитации пациентов с кератэктазиями разного генеза [13, 21]. По данным Измайловой С.Б. (2014), умеренное число осложнений (5,8%) говорит об относительной безопасности технологии использования полимерных сегментов для коррекции аметропий при КК [17].

    Наряду с сегментами, подобный эффект при КК оказывают интрастромальные кольца Myoring [22]. Возможность коррекции аметропий роговичными стромальными кольцами при КК была впервые использована другими авторами [16, 21]. Гибкость и ригидность кольца из метилметакрилата позволяют легко имплантировать его в интрастромальный карман. Кольцо подобно сегменту уплощает поверхность роговицы, исправляет коническую форму и изменяет радиус кривизны роговицы. Создание кармана для введения кольца не влияет на биомеханическую структуру роговицы. Геометрия полного замкнутого кольца увеличивает прочность стромы роговицы и, в отличие от сегментов, позволяет избежать его экструзии [16, 23]. Описана технология интрастромальной имплантации колец Myoring при КК, основанная на фемтолазерном формировании интрастромального кармана диаметром 8,0 мм на глубине 85% толщины роговицы [25]. Эти операции, по данным авторов, способствовали более выраженному повышению остроты зрения у пациентов с КК, большему уплощению поверхности роговицы, значительному снижению кератотопографических индексов, данных элевации передней и задней роговичных поверхностей. Экспериментально доказано выраженное повышение прочности роговицы при имплантации колец по сравнению с сегментами.

    Единичные работы посвящены применению комбинированного лечения КК – КРК с имплантацией интрастромальных роговичных сегментов и колец, кератопластикой, фоторефракционной кератэктомией (ФРК) и др. Однако в настоящее время не определен выбор последовательности вмешательства и их эффективность [23, 24].

    Некоторыми авторами отмечены достоинства одномоментного комбинированного лечения КК вследствие следующих факторов: исключение двойной хирургической и психологической травмы больного, короткий период восстановительного лечения, низкая стоимость лечения из-за однократного вмешательства офтальмохирурга и однократного анестезиологического пособия [16, 23].

    Некоторые исследователи, апробируя разные варианты, предпочитают первым этапом комбинированного лечения выполнять имплантацию сегментов и только через 6-7 месяцев – кросслинкинг. Так, E. Coskunseven et al. [27] проводили комбинированное лечение: имплантацию ИРК и роговичный кросслинкинг в различной последовательности у 43 пациентов (48 глаз). Авторы отдали предпочтение первичной имплантации колец с последующим проведением процедуры кросслинкинга не ранее 7 месяцев.

    М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова [16] изучали функциональные результаты имплантации колец Myoring в сочетании с кросслинкингом роговицы при КК. В исследование вошли 22 пациента (26 глаз) с прогрессирующим КК I-II стадии. Формирование кармана в роговице проводили микрокератомом PocketMaker, вводили кольцо с последующей центрацией относительно зрачка и зрительной оси глаза. Одновременно проводили КРК. В ходе динамического наблюдения в течение года авторы установили, что одновременное проведение кросслинкинга и имплантация внутрироговичного кольца дополняли друга друга, оказывая синергический эффект. Во всех случаях после сочетанного метода лечения наблюдалось уплотнение ткани роговицы, перестройка роговичных пластин в результате увеличения, сшивания и склеивания коллагеновых волокон и окружающего матрикса.

    К.Б. Першин с соавт. в проспективном исследовании изучали эффект последовательности применения кросслинкинга и имплантации роговичных ИРС при КК I-III стадии по классификации Аmsler-Krumeich (1998) на 63 глазах [23]. Авторы оценивали эффективность КРК, проведенного до и после имплантации ИРС, и отметили значительно большее увеличение КОЗ вдаль и снижение величины цилиндрического компонента рефракции в группе, где первоначально выполнена ИРС, а в последующем – КРК.

    При одномоментном проведении имплантации колец/сегментов и КРК насыщение роговицы флюоресцеином проводят без деэпителизации роговицы – через сформированные карман или тоннель. По мнению ряда исследователей, местное увеличение концентрации рибофлавина может усилить воздействие процедуры КРК [25-28]. Другие исследователи отрицают это, считая, что суммарный рибофлавин поглощает больше ультрафиолетовых лучей, способствуя щадящему их воздействию на структуры роговицы [10]. Однако в настоящее время нет достаточной доказательной базы, поэтому актуальным является проведение дальнейших исследований в этом направлении.

    Метод ФРК также признается эффективным при стабилизированном КК, однако требует достаточной толщины роговицы и сопряжен с риском возникновения помутнений в послеоперационном периоде. В единичных научных работах отмечено, что имплантация факичных интраокулярных линз (ИОЛ) или замена прозрачного хрусталика способствуют рефракционной коррекции стабилизированного КК, не нарушая биомеханики роговицы [29].

    Е.М. Пожарицкая [30] показала, что комбинированная поэтапная имплантация интрастромальных сегментов и факичных ИОЛ у пациентов со стабилизированным КК обеспечивает эффективную коррекцию астигматизма, уменьшая сферический и цилиндрический компоненты рефракции, что подтверждается высокими послеоперационными показателями НКОЗ и КОЗ.

    Кератопластика (КП), по мнению С.Э. Аветисова, – универсальный метод лечения кератэктазий и применяется при всех неудачах комплексного их лечения. В последние годы предложены разные виды послойной и сквозной КП при кератоконусе, в том числе в комбинации с другими корригирующими операциями. Тем не менее, сохраняются трудности с приобретением донорского материала, опасность развития интра- и послеоперационных осложнений, возникновения высокого индуцированного астигматизма.

    Таким образом, в настоящее время остаются актуальными вопросы ранней диагностики кератэктазий у пациентов и необходимость разработки их комплексного лечения.