Кератопластика с использованием кросслинкинг-модифицированного донорского материала при фистуле роговицы (клинический случай)

     Фистулы роговицы являются одной из наиболее тяжелых патологий глаза, приводящие не только к значительному снижению зрения, но и к реальной угрозе возникновения эндофтальмита. Кератопластика является радикальным способом лечения данной патологии [1]. При фистуле роговицы на фоне нейротрофического кератита, при синдроме «сухого глаза» после кератопластики нередко отмечается замедление эпителизации, что создает угрозу инфицирования трансплантата или приводит к его лизису под воздействием протеолитических ферментов слезы [4-6]. Кросслинкинг роговичного коллагена позволяет усилить межколлагеновые связи за счет утолщения волокон коллагена и изменения архитектоники коллагеновых пластов, что приводит к усилению биомеханических и биохимических свойств роговицы [8, 10, 14, 15]. Это, в свою очередь, позволяет трансплантату роговицы противостоять воздействию агрессивных факторов слезной жидкости и воспалительных клеток, при этом значительно снижается риск развития рецидива заболевания [3, 9, 11-13].
    
    Цель
    Показать эффективность кератопластики с использованием кросслинкинг-модифицированного донорского материала при фистуле роговицы.
    
    Материал и методы
     У пациентки К., 55 лет, 2 года назад на фоне выраженного нейротрофического кератита при синдроме сухого глаза выявлена на правом глазу фистула роговицы, а на левом — десцеметоцеле. В течение 2-х лет пациентка неоднократно получала курсы репаративной терапии, слезозаместители — постоянно 4-6 раз в день, и при появлении признаков воспаления — терапию местными антибиотиками и нестероидными противовоспалительными средствами по стандартной схеме [7]. Периодически применялись бандажные контактные линзы. Однако в последние 3 недели перед обращением было отмечено выраженное увеличение глубины язвы роговицы на обоих глазах.
    На момент обращения офтальмоскопически определялось, что правый глаз умеренно раздражен, наблюдаются выраженные слезотечение, светобоязнь, роговица мутная во всех слоях, в центральной зоне дефект эпителия размером 3 мм с истончением стромы и расплавлением десцеметовой мембраны, тампонада радужкой, передняя камера неравномерная, мелкая. Глубжележащие среды не просматриваются. Наблюдается фильтрация влаги передней камеры (положительная флюоресцеиновая проба). Зрение 0,01 н/к, пальпаторно выраженная гипотония. На левом глазу офтальмоскопически выявлено: глаз спокоен, роговица прозрачная с зоной помутнения всех слоев в центральной части диаметром 5 мм, в этой же зоне имеется дефект эпителия и всех слоев стромы, через который выбухает десцеметовая мембрана, передняя камера сохранена, глубокая, радужка субатрофична, хорошо просматривается на периферии, в центральной части не видна, глубжележащие структуры не видны. Зрение 0,01 н/к, пальпаторно нормотония, проба с флюоресцеином отрицательная.
    
    Результаты
     На правом глазу проведена сквозная субтотальная кератопластика трепаном 5 мм по стандартной методике донорским материалом, консервированным в среде Борзенка-Мороз (раствор для хранения роговицы, ТУ № 9398-013-29039336-2008) [2]. Консервативное лечение левого глаза не было эффективным, и через 7 дней после проведения кератопластики на правом глазу произошла перфорация роговицы на левом глазу с полным расплавлением стромы и десцеметовой мембраны роговицы в центральной зоне размером 3,5 мм с тампонадой радужкой. Также проведена сквозная субтотальная кератопластика трепаном 5 мм по стандартной методике с использованием консервированного материала. В раннем послеоперационном периоде на обоих глазах трансплантат прозрачный, выявлено значительное замедление эпителизации, что потребовало дополнительного проведения лазерстимуляции роговицы гелий-неоновым лазером, завершение эпителизации было отмечено только на 20 сутки после операции. Пациентка получала антибактериальную, противовоспалительную терапию и слезозаменители.
    Через 1 мес. после проведения кератопластик вновь произошло расплавление донорского трансплантата с формированием перфорации в центральной зоне на фоне истончения стромы трансплантата на левом глазу. При поступлении выявлена идентичная первому разу офтальмоскопическая картина, выраженная гипотония, острота зрения 0,01 н/к. Учитывая крайне сниженную репаративную способность в связи с тяжелым нейротрофическим процессом и крайне выраженным синдромом сухого глаза (тест Ширмера — 0), было принято решение об использовании донорского материала с усиленными межколлагеновыми связями. Была проведена сквозная субтотальная кератопластика трепаном 5 мм по стандартной методике с использованием донорского материала, консервированного в среде Борзенка-Мороз и обработанного по методу кросслинкинга (патент № 2381649).
    Особенность подготовки донорского материала состояла в том, что непосредственно перед проведением операции роговица помещалась в среду Борзенка-Мороз (раствор для хранения роговицы, ТУ № 9398-013-29039336-2008) с добавлением 1 мл 0,1% рибофлавина (рибофлавин-5-фосфат натрия, регистрационное свидетельство МЗ России П № 013263/01 от 20.10.2006 г., «ДСМ Нутришнл Продактс Лтд», Франция) на 1 час, после чего роговицу перемещали в стерильную емкость и обрабатывали ультрафиолетом с длиной волны 370 нм мощностью 3 мВ/см2 в течение 30 минут. Для облучения использовали прибор UV-X s/n 1000-401-39 (Швейцария). В процессе обработки ультрафиолетом на донорскую роговицу каждые 5 минут капали по 1 капле 0,1% рибофлавина.
     В раннем послеоперационном периоде наблюдалось прозрачное состояние трансплантата, полная эпителизация трансплантата отмечалась на четвертый-пятый день, отсутствовал отек стромы трансплантата, явления складчатости десцеметовой мембраны были слабо выражены, отмечалась полная компенсация внутриглазного давления. В раннем послеоперационном периоде пациентка также получала антибактериальную, противовоспалительную терапию и слезозаменители. Через 10 мес. проведена факоэмульсификация катаракты на обоих глазах и снятие швов на правом глазу.
    Через год после проведения последней кератопластики на левом глазу была сохранена полная эпителизация и прозрачность трансплантата, рубец был полностью сформирован (рис. 1). На правом глазу прозрачность трансплантата была снижена за счет фиброза стромы, врастания сосудов по периферии трансплантата на 5 часах, эпителизация сохранялась полная, но офтальмоскопически выявлено резкое истончение слоев стромы на периферии на 7 часах (рис. 2).
     В отдаленном послеоперационном периоде было проведено полное обследование пациентки: биомикроскопия, пахиметрия, конфокальная микроскопия (Confo Scan 4, Nidek Co. LTD, Япония), оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (OCT Visante 1000, Carl Zeiss, Германия). Острота зрения после проведения факоэмульсификации составила 0,1 на оба глаза, нормотония, пациентка продолжает получать слезозаменители.
    По результатам проведения конфокальной микроскопии левого глаза выявлена разнонаправленная складчатость в глубоких слоях стромы (рис. 3), реинервация стромы роговицы (рис. 4), выраженная фибропластическая реакция (рис. 5) в передних и средних слоях стромы (298 нм): ПЭК — 2047 клеток на мм кв., полимегатизм — 59,6%, полиморфизм — 43,9% (рис. 6) Проведение конфокальной микроскопии на правом глазу затруднено из-за снижения прозрачности.
    По результатам оптической когерентной томографии выявлено значительное уменьшение толщины роговицы на правом глазу, на левом глазу толщина роговицы снижена в меньшей степени (рис. 7, 9). На правом глазу наблюдается резкое истончение стромы роговицы на 7 часах (рис. 8, 10).
    
    Заключение
    Таким образом, технология подготовки донорской роговицы для кератопластики с использованием модифицированной методики кросслинкинга с целью улучшения прочностных свойств трансплантата при лечении пациентов с фистулами роговицы позволяет получить хорошие послеоперационные результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Обработанная донорская роговица с улучшенными прочностными свойствами препятствует воздействию агрессивного влияния слезы в послеоперационном периоде и лизису ткани роговицы, что, в свою очередь, позволило избежать рецидива фистулы роговицы и рекератопластики.