Кератопластика в Уфимском НИИ глазных болезней: становление, этапы развития

    Кератопластика различных модификаций часто является единственной возможностью купирования патологии роговицы при различных заболеваниях и травмах глаз.

    Основными принципами работы офтальмохирурга-корнеолога являются следующие: как можно более полное удаление патологических слоёв роговицы с максимально щадящим отношением к здоровой зоне роговицы в ходе оперативного вмешательства, использование качественных трансплантатов для кератопластики, восстановление анатомо-функциональной целостности глаза, высокое качество техники операции.

    Проблема диагностики и лечения патологии важной оптической оболочки глаза – роговицы многие десятилетия привлекает внимание офтальмохирургов, морфологов, патофизиологов. Максимально совершенствуются физические, хирургические и консервативные методы лечения, лазерные операции, гистологические и ультраструктурные методы исследований, изучение трофики и биомеханики. Развитие офтальмологии за последние 10 лет сопровождается многочисленными техническими инновациями. Появились новые методы исследований, которые позволяют детально изучать структуру роговицы, отслеживать изменения в динамике. Достигнуты значительные успехи в области фармакотерапии, предложены разные варианты хирургического лечения заболеваний роговицы. Новые технологии хирургии роговицы, существенно отличающиеся от традиционных, способствуют повышению эффективности лечения и функциональных результатов операций.

    С 2006 года в Уфимском НИИ глазных болезней проводятся все виды кератопластики: от сквозной до эндотелиальной в различных модификациях. Этому способствовало приобретение специализированной диагностической и хирургической аппаратуры (приборов Pocket Maker, Pentakam, Kerato Analyzer (Eye bank), Ocular Rezistance Analyzator (ORA) (Reichert, США) и оптической системы Orbscan (Baush & Lomb, США)), инструментария, создание в структуре института отделения хирургии роговицы и хрусталика, подготовка специалистов в ведущих НИИ и на стажировках за рубежом, изучение специальной литературы, освоение методик на циклах «живой хирургии», участие в дискуссионных клубах.

    Каждому ввиду патологии роговицы требуется обоснование хирургического подхода. К прогностическим критериям кератопластики (КП) и степени восстановления органа зрения относят остроту зрения до операции, внутриглазное давление, наличие амблиопии, длительность, интенсивность и причину помутнения роговицы, их распространённость, дистрофический характер, изменение глубжележащих структур глаза.

    Долгие годы доминирующим методом при патологии роговицы оставалась сквозная кератопластика, так как традиционная послойная пересадка роговицы проигрывала в получении высоких оптических результатов. И причиной тому были развитие неправильного астигматизма из-за низкого качества выкраиваемых стромальных лоскутов, несоответствие интерфейса послойного трансплантата в ложе, сложности получения трансплантата заданной толщины из-за отсутствия соответствующего технического обеспечения.

    С внедрением в институте с 2006 года новых аппаратов и инструментов, современных хирургических технологий, изменилась тактика хирургии роговицы. В настоящее время приоритетным является проведение современной послойной кератопластики, основанной на селективном принципе замещения поражённых слоёв роговицы. Применяются различные модификации автоматизированной эндотелиальной кератопластики, которые нашли широкое распространение для лечения кератопатии, позволяющей получить как лечебный, так и оптический эффект. Всё шире используется задняя ламеллярная кератопластика (ЗЛКП), заключающаяся в иссечении десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия реципиента с захватом роговичной стромы или без него. К ЗЛКП относятся автоматизированная эндотелиальная кератопластика (АЭКП) и её предшественница – глубокая послойная эндотелиальная кератопластика (ГЛЭКП).

    В 2011 году в институте была впервые внедрена задняя ламеллярная кератопластика - замещение задних патологических изменённых слоёв роговицы и эндотелия (М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова). Операции ЗЛКП эффективны при буллёзной кератопатии (БК). Прогрессирующий характер БК, неблагоприятный прогноз для зрения, возможность развития изъязвлений роговицы и внутриглазной инфекции, вплоть до гибели глаза, ставят вопрос о лечении этого заболевания в ряд актуальных проблем офтальмологии. В 80– 90 годы основным методом лечения БК являлась сквозная кератопластика. Однако она сопровождалась рядом осложнений и не гарантировала полное купирование заболевания. Кроме того, больные после операции нуждались в длительном периоде реабилитации.

    В настоящее время выполняется глубокая ламеллярная эндокератопластика - удаление десцеметовой оболочки, эндотелия и частичной стромы, автоматизированная эндокератопластика - удаление десцеметовой оболочки и эндотелия – Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty (М.М. Бикбов, З.Р. Марванова, Л.Р. Яфаева) [2, 3]. Эти селективные кератопластики позволяют замещать только повреждённые задние слои роговицы, делать точные срезы оперируемых тканей. Для выкраивания трансплантата с гладкой поверхностью в институте используется Pocket Maker. Время показало, что нужны определённые навыки хирурга при проведении задней послойной кератопластики, выкраивании дозированного трансплантата, т.к. возникают некоторые технические трудности при проведении операции. Молодые специалисты отделения хирургии роговицы и хрусталика института осваивают азы и отдельные этапы ЗЛКП в экспериментальных условиях, «in vitro» и др. Изданы монографии «Эктазии роговицы» (М.М. Бикбов, Г.М. Бикбова), «Рефракционная эпикератопластика у детей» (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов), в которых изложены диагностические и лечебные мероприятия по лечению заболеваний роговицы, в том числе и особенности проведения эпи- и сквозной кератопластики.

    Помимо эндотелиальных кератопластик применяются современные послойные и сквозные пересадки роговицы при помутнении передних её слоев вследствие буллёза. Насколько хороши способы задней послойной кератопластики, покажут отдалённые результаты и научный анализ степени прозрачности приживления трансплантатов, частоты их отторжения, состояния эндотелиальных клеток, послеоперационной рефракции и восстановления зрения и др.

    С 2007 года в институте внедрены субконъюнктивальные инъекции антивазопролиферативных препаратов: авастина и люцентиса - как вспомогательного этапа кератопластики при сосудистых помутнениях роговицы для уменьшения её васкуляризации [3]. Антиангиогенные препараты в определённом проценте случаев подавляют рост новообразованных сосудов, способствуют сохранению трансплантата жизнеспособным, помогают предотвратить его отторжение.

    Все современные способы кератопластики берут начало в далёких 60-х годах 20 века, когда по инициативе заведующего кафедрой глазных болезней Башкирского медицинского института проф. Кудоярова Габдуллы Хабировича, ряд сотрудников прошли обучение основам пересадки роговицы в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова и широко внедрили полученный опыт в институте. Но кератопластика тех лет отличалась рутинными методами хирургии, слабым техническим оснащением, характером и причинами помутнения роговицы (скрофулез, корь, скарлатина, трахома). Первые операции кератопластики в институте внедрены офтальмохирургом Войшвилло Раисой Фёдоровной в 1968 году, защитившей кандидатскую диссертацию на тему «Сквозная пересадка роговицы при укреплении трансплантата перекидными швами с целлофановой плёнкой».

    В 70– 80-е годы прошлого столетия в институте широко проводилась лечебная послойная и сквозная кератопластика при длительно протекающих кератитах, язвах и инфильтратах, гнойном расплавлении роговицы, травмах, длительно незаживающих эрозиях, ожогах, дистрофиях роговицы и др. (В.К. Суркова, Р.С. Закиров). Продолжались контакты с Одесским НИИ ГБ: подготовка офтальмологов на рабочем месте по кератопластике, участие в научно-практических конференциях, обмен опытом и др. В институте расширился круг специалистов, выполняющих пересадку роговицы (Е.Н. Семенова, Р.С. Закиров, Р.М. Гимранов). При проведении ротационной аутокератопластики у детей определяли наиболее сильные и слабые участки преломления роговицы, используя до операции данные лазерной видеокератографии – наиболее прогрессивного диагностического метода тех лет (Р.А. Азнабаев). При двухсторонних васкуляризированных бельмах производили вживление кератопротезов Федорова – Зуева и получали желаемые оптические результаты (Р.М. Гимранов).

    В 80– 90-е годы прошлого столетия впервые в институте разрабатывалась и проводилась рефракционная эпикератопластика (ЭКП) с использованием биолинз, изготовленных без замораживания донорской роговицы (М.М. Бикбов). Применение последних приводило к быстрому приживлению и восстановлению оптической оболочки оперированного глаза. Была доказана безопасность и эффективность проведения данной операции в коррекции афакии у детей. Применение при кератоконусе биолинз из свежей донорской роговицы позволило достигнуть повышения зрительных функций и снижения преломляющей силы за счёт выравнивания передней поверхности эктопированной роговицы [1]. ЭКП имеет большое преимущество в спасении глаза при остром кератоконусе. Отличительной особенностью рефракционной эпикератоплатики является возможность послеоперационного регулирования рефракции путём изменения сроков снятия швов, фиксирующих биолинзу. К преимуществам операции относится её обратимость.

    Благоприятное влияние на процесс приживления пересаженной роговицы оказывает окружение здоровой тканью реципиента. Поэтому оправдано стремление офтальмохирургов к сохранению каждого миллиметра здоровой ткани. В качестве трансплантационного материала по-прежнему используется свежая роговица или консервированная во влажной камере при T₀ +2– 40 по методу В.П. Филатова, высушенная на силикагеле или консервированная в специальных растворах.

    Таким образом, заболевания роговицы требуют индивидуального подхода к выбору вида кератопластики и трансплантационного материала. Совершенствованию хирургии корнеопатологии в институте, расширению возможности кератопластики и в дальнейшем будут способствовать укрепление материально-технической базы, стажировки специалистов, обмен опытом на сеансах «живой хирургии», стремление к постоянному знакомству с научной офтальмологической литературой, разработка новых способов длительной консервации донорской роговицы. Создание глазного банка в институте увеличит пропускную способность хирургии роговицы, облегчит работу офтальмохирурга, испытывающего постоянный дефицит пластического материала, который часто необходим по экстренным показаниям больным при таких заболеваниях, как ожоги роговицы, гнойная язва, акантамебный кератит [4], буллёзная кератопатия, травмы роговицы с потерей ткани. Всему этому руководство института уделяет должное внимание.