Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей с гиперметропической рефракцией

Куликова И.Л., Паштаев Н.П. Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей с гиперметропической рефракцией. Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России». М.: Изд-во «Офтальмология», 2012.-236 с., ил.
В настоящее время отмечается тенденция к росту врожденных рефракционных нарушений. За последние 10 лет появилось достаточно много исследований о результатах применения рефракционных операций у детей со сложными видами аномалий рефракций, что оказало влияние на мнение многих офтальмологов и позволило показать, что происходит сегодня в этом важном вопросе у нас и за рубежом.
В 2009 году в Барселоне состоялся первый международный конгресс детских офтальмологов, в рамках которого были отмечены доклады по отдаленным результатам выполнения рефракционных лазерных вмешательств у детей (W.F.Astle из Канады, М. Двали из Грузии). В 2010 г. Journal of Refractive Surgery публикует данные мета-анализа, выполненного по опубликованным за многие годы в журнале статьям, посвященным исследованиям эффективности и безопасности рефракционных операций у детей (Alio J.L., Wolter N.V., Pinero D.P., et all. Pediatric refractive surgery and its role in the treatment of ambliopia: meta-analysis of the peer-reviewed literature // Journal of Refractive Surgery, Vol.27, №5, 2010, С.364-374). Проведя тщательный анализ 62-х публикаций, среди которых было одно исследование наших отечественных ученых (Рыбинцева Л.В, Шелудченко В.М., 2001г.), авторы заключили, что лазерная рефракционная хирургия является эффективным методом для улучшения остроты зрения у детей с анизометропией и амблиопией при безуспешном лечении традиционными способами.
Ограничения в исследованиях по данной проблеме объясняются не только высокими требованиями к условиям проведения рефракционных операций или стереотипным отношением к лечению гиперметропии в детском и подростковом возрасте, но и, вероятно, отсутствием идеальной и совершенной методики такой операции. Помимо этого, остается актуальной потребность в систематизированной оценке достоинств имеющихся способов кераторефракционных лазерных операций, в том числе и на морфологическом уровне. Нерешенными и спорными остаются также вопросы сочетания разных операций, их безопасность и приближение эффективности вмешательства к результатам у взрослых.
Следует подчеркнуть, что в отечественной офтальмохирургии не разработаны методики операций с учетом возрастных особенностей и исходных биомеханических свойств роговицы, а также дифференцированный подход к назначению разных видов кераторефракционных лазерных операций в зависимости от конкретных клинических данных и технических особенностей существующих технологий.
В монографии представлены итоги многолетних наблюдений за результатами операций у более 500 пациентов и 10- летнего опыта работы с детьми и подростками после выполнения разных видов кераторефракционных лазерных операций по поводу сложных видов гиперметропической рефракции (ЛТК, ЛАЗИК, Эпи-ЛАЗИК, ЛАЗЕК, ФемтоЛАЗИК). Особое внимание нами было уделено анализу экспериментальных исследований, многие из которых выполнены в нашей стране впервые, а также современным представлениям о биомеханическом ответе роговицы на операцию и как эта реакция может влиять на последствия вмешательства. В своей работе мы задались вопросом: «Как можно модифицировать уже имеющиеся технологии рефракционных операций для повышения их эффективности в лечении гиперметропии, учитывая особенности детской роговицы и не ослабляя при этом ее биомеханические свойства?»
Усовершенствованные технологии КРЛО, выполненные нами, обеспечили уменьшение астенопического синдрома за счет снижения степени гиперметропии и гиперметропического астигматизма по сферическому эквиваленту рефракции (СЭ) в среднем после Glass-Yb:Er ЛТК на +1,94±0,15 дптр, после у-ЛАЗИК – на +3,9±0,31 дптр, после у-Эпи-ЛАЗИК – на +4,2±0,19 дптр, после у-ЛАЗЕК – на +3,7±0,21 дптр, после ФемтоЛАЗИК – на +5,0±0,11 дптр при исходной односторонней гиперметропической рефракции в 80% случаев со средним значением СЭ рефракции +4,83±1,22 дптр, увеличения остроты зрения без коррекции на 0,28±0,05, с коррекцией – на 0,17±0,02, снижения доли лиц с амблиопией высокой степени на 13%, средней степени – на 53%. Бинокулярный характер зрения был восстановлен в 43% случаев у детей и в 17% случаев у подростков. Это превышает результаты стандартных методик кераторефракционных лазерных операций у аналогичной категории пациентов. При этом риск возможных осложнений был сведен к минимуму и составил в среднем 5,8% случаев.
В нашу работу мы включили пациентов с 7-летнего возраста. Однако сейчас мы проводим операции с хорошими функциональными результатами в более раннем возрасте – с 5-6 лет. При работе с детьми рефракционный хирург должен учитывать существенные возрастные особенности по сравнению со взрослыми пациентами. Планируя эффект операции не надо забывать, что глаз ребенка продолжает развиваться до 14 лет. Кроме этого, маленькие пациенты не всегда могут в полной мере сотрудничать с врачом, потому им, как правило, операция проводится под общей анестезией. Маленькая глазная щель часто ограничивает доступ к глазу и вынуждает врача иногда менять технологию операции или откладывать ее.
Очень важна тщательная предоперационная подготовка, точные результаты рефрактометрии, определение угла каппа с помощью синоптофора или компьютерной топографии роговицы, что является важным для прогнозирования исхода операции. Хочется пожелать хирургам быть осторожными при выборе решения делать повторное вмешательство по тем или иным причинам. Если возможно проведение лечения остаточной амблиопии с традиционной очковой коррекцией, то от повторного рефракционного вмешательства лучше отказаться. Цель операции заключается в устранении анизометропии или хотя бы уменьшении ее степени, и многие пациенты после операции успешно лечат амблиопию и восстанавливают зрительные функции с помощью аппаратных методик на фоне более переносимой очковой коррекции.
Исходя из этого, материалы данной работы могут быть интересны для офтальмологов в плане предоставления информации о многолетних наблюдениях и исходах рефракционных операций у детей. По теме работы получено 17 патентов РФ, оформлено 5 разрешений на применение медицинских технологий в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Мы применяли разработанную нами систему коррекции гиперметропической рефракции кераторефракционными лазерными операциями у детей и подростков с анизометропией, которая может быть использована в работе офтальмологической клиники, оснащенной соответствующей лазерной аппаратурой. Будущее детской офтальмологии – в руках специалистов, увлеченных своим делом и преданных ему.