Хирокаин или ропивакаин, что оптимальнее в комплексе сочетанной анестезии при хирургии косоглазия у детей?

    Актуальность

    Глазодвигательная патология является достаточно частой проблемой детской офтальмологии. Традиционным методом обезболивания при хирургической коррекции косоглазия является общая анестезия.

    В нашей клинике используется общая ингаляционная анестезия с использованием ларингеальной маски. Ее преимуществом при офтальмохирургических вмешательствах является возможность поддержания проходимости дыхательных путей [3-7].

    Требованиями, предъявляемыми к анестезиологическому пособию при данном виде оперативного вмешательства, являются: адекватное обезболивание, в том числе и в послеоперационном периоде (учитывая болезненность хирургии экстраокулярных мышц), отсутствие посленаркозной депрессии (раннее восстановление сознания и адекватного спонтанного дыхания).

    С 2008 г. для обезболивания при офтальмохирургических операциях на экстраокулярных мышцах мы используем сочетанную анестезию: ингаляционную в сочетании с местной. Местная анестезия выполняется в виде ретро- или парабульбарной блокады раствором местного анестетика [2]. Преимуществами такого подхода являются дополнительный анальгетический эффект местной анестезии за счет обратимой блокады потенциал-зависимых натриевых каналов и блокады передачи болевой импульсации по нервным волокнам, пролонгированная анестезия в раннем послеоперационном периоде.

    Данная методика показала себя как надежная и безопасная стратегия анестезиологического пособия при проведении операций по поводу исправления косоглазия у детей.

    При выполнении данного пособия мы используем несколько видов местных анестетиков. Среди них следует выделить два основных – препараты амидной группы: левобупивакаин, ропивакаин.

    Левобупивакаин – амидный местный анестетик длительного действия является изолированным S-энантиомером рацемического бупивакаина. Он является менее токсичным, чем бупивакаин [10, 12].

    Ропивакаин по своей химической структуре близок к левобупивакаину, различие заключается в пиперидиновом кольце не бутиловой, а пропиловой группы. Как левобупивакаин, так и ропивакаин применяются как чистый левовращающий энантиомер (L форма).

    Оба данных препарата обладают сопоставимым длительным действием, способностью создания мощного сенсорного и продолжительного моторного блоков [1, 10]. Но, при этом ропивакаин имеет более низкую системную токсичность, чем левобупивакаин [9, 12]. При случайном введении этих препаратов в сосудистое русло они способны вызвать судороги, нарушения ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельность, плохо поддающиеся реанимационным мероприятиям [9, 12].

    В нашей клинике придается важное значение выбору оптимального метода анестезии, профилактике интра- и постоперационных ее осложнений у всех пациентов, особенно у детей [2, 8].

    Цель

    Сравнительный анализ эффективности сочетанной анестезии с применением различных местных анестетиков в хирургическом лечении косоглазия у детей.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 42 ребенка, кому была выполнена хирургическая операция по поводу косоглазия. Возраст пациентов составил от 3 до 7 лет. По физическому статусу все пациенты соответствовали I–II классу ASA.

    В зависимости от вида анестетика, применяемого при ретробульбарной анестезии, были сформированы 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, объему выполняемого вмешательства на глазодвигательных мышцах.

    1-ю группу составил 21 ребенок, которым применялся 0,5% р-р ропивакаина. 2-я группа была сформирована 21 ребенком, у которых использовали 0,5% р-р левобупивакаина.

    Объём введенного раствора при выполнении ретробульбарной анестезии, во всех группах был примерно одинаковым – около 2,0 мл анестетика.

    В обеих группах проводилась стандартная премедикация: атропин, бензодиазепин, непосредственно в операционной. Проводилась предварительная аппликационная анестезия места венепункции кремом эмла.

    В качестве общей анестезии всей совокупности пациентов применялся ингаляционный наркоз (севофлуран) с потоком свежего газа не менее 2 литров.

    В обеих группах проводился интраоперационный мониторинг-контроль жизненных функций (Гарвардский стандарт) (частота сердечных сокращений, частота дыхания, SatO2, EtCO2, концентрация ингаляционного агента на вдохе-выдохе).

    Средняя длительность операций в группах была сопоставимой: 33± 5 мин.

    По окончании операции, после восстановления спонтанного дыхания проводилась замена ларингеальной маски на орофарингеальный воздуховод. Пациенты переводились в послеоперационную палату для дальнейшего наблюдения.

    Сравнительный анализ групп выполнялся по следующим критериям:

    – длительность послеоперационного обезболивания (сенсорного блока),

    – длительность остаточного моторного блока.

    Послеоперационная анальгезия оценивалась с использование визуальной аналоговой шкалы (VAS) в диапазоне от 0 до 10 (0 = нет боли, 10 = нестерпимая боль). Наличие балла от 4 и выше свидетельствовало о необходимости дополнительного назначения анальгетиков.

    Результаты и обсуждение

    При выполнении ретробульбарной блокады ни в одном случае не было зарегистрировано осложнений.

    В обеих группах интраоперационные гемодинамические показатели детей оставались стабильными на всех этапах анестезиологического пособия.

    У детей 1-й группы длительность послеоперационного обезболивания составила 210± 45 мин. Средние значения длительности остаточного моторного блока составили 330± 60 мин. Подавляющему большинству детей не потребовалось дополнительное применение обезболивающих препаратов сразу после операции. Лишь 2-м детям спустя 3-4 часа после операции потребовалось дополнительное назначение анальгетиков (таблетированный парацетамол 10-15 мг/кг) при жалобах на умеренные боли.

    У детей 2-й группы длительность послеоперационного обезболивания составила 240± 60 минут, продолжительность остаточного моторного блока – 370± 100 мин. Но ни одному ребенку не потребовалось дополнительное применение обезболивающих препаратов ни сразу после операции, ни спустя 3-4 часа. Шесть детей этой группы предъявляли жалобы на дискомфорт из-за проявлений остаточного моторного блока (невозможность движений глазом, птоз).

    Выводы

    1. Нами не выявлено существенных различий в продолжительности сенсорного блока между р-рами ропивакаина и левобупивакаина при выполнении ретробульбарной блокады, что соответствует данным исследований некоторых авторов [10, 11].

    2. При ретробульбарной анестезии левобупивакаином некоторые пациенты испытывали ощущения дискомфорта в виде более продолжительного ограничения подвижности глазного яблока и век в течение 3-4 часов.

    3. Наиболее эффективным в качестве ретробульбарного анестетика при анестезиологическом пособии в хирургии косоглазия у детей, по нашим данным, оказался 0,5% р-р ропивакаина, так как не вызывал продолжительного остаточного моторного блока в сравнении с 0,5% р-р левобупивакаина.

    4. При операциях, где не требуется длительная моторная блокада (иммобилизация) при сохранении продолжительного сенсорного блока, отмечено преимущество в применении ропивакаина.