Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681

Хирургическая активация увеосклерального оттока в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой


     Активация естественных путей оттока внутриглазной жидкости является актуальным направлением терапии и хирургии глаукомы [7]. Разнообразные гипотензивные вмешательства фильтрующего типа с комбинированным механизмом действия, направленные одновременно на создание субконъюнктивальной фильтрации и обеспечение поступления жидкости в супрахориоидальное пространство, продемонстрировали свою эффективность у пациентов с осложненными формами глаукомы [8]. Однако их высокая травматичность и риск интраоперационных осложнений не позволяет рекомендовать подобные вмешательства для ранней хирургии первичной открытоугольной глаукомы. Современный подход к хирургической активации увеосклерального оттока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой базируется на малоинвазивной технике [20]. Одним из направлений хирургического лечения ранних стадий глаукомы является имплантация шунтов, соединяющих переднюю камеру с супрахориоидальным пространством [12, 16, 18].

    Такие операции выполняются как из передней камеры, что удобно сочетать с факоэмульсификацией (импланты CyPass Micro-Stent производства Transcend Medical, США; IStent Supra фирмы Glaukos, США), так и традиционным доступом с формированием склерального лоскута (GoldShunt (SOLX, США), STARFlo (iSTAR Medical, Бельгия), Aquashunt — изготовитель OPKO Health Inc., США) [15, 17, 19]. Другим направлением является разработка непроникающих гипотензивных хирургических вмешательств, дополненных элементами, обеспечивающими усиление оттока жидкости в супрахориоидальное пространство. Это может быть отделение цилиарного тела и корнеосклеральной части трабекулярного аппарата от склеральной шпоры (непроникающий циклодиализ)1, имплантация полиамидной нити (непроникающий циклотрабекулодиализ)2, коллагенового дренажа , аутодренирование (экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием)3 [1, 7], прошивание трабекулы (неперфорирующая глубокая склерэктомия с трабекулосутуризацией)4.

    Безусловным преимуществом вмешательств непроникающего типа является низкий риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений [13], что является существенным аргументом в пользу принятия решения об оперативном лечении на ранних стадиях глаукомы. Однако повышение эффективности подобных вмешательств в отдаленные сроки наблюдения, а также более тщательное определение показаний к ним является предметом дальнейших исследований.

    Цель Оценить отдаленные результаты хирургической активации увеосклерального оттока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

    Материал и методы На основании полученных нами экспериментальных данных о топографо-анатомических особенностях трабекулярного аппарата [2], а также об его участии в оттоке жидкости по увеосклеральному пути [3] предложен способ хирургического лечения глаукомы, базирующийся на технике непроникающей синустрабекулэктомии [5].

     Предлагаемая нами гипотензивная операция имеет следующие особенности. После того как удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируя таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону, и таким образом открывают ходы в пространства между волокнами цилиарной мышцы.

    На рисунке 1 представлен вид тоннеля при ультразвуковой биомикроскопии на донорском глазу с проведенной в него с иллюстративной целью нитью 8-0. Во время операции в новообразованный тоннель вводится игла с нитью 10-0, выкол производится в 1-2 мм кзади от склеральной шпоры. Таким образом производится два вкола-выкола по краям интрасклерального ложа, в которое укладывается коллагеновый дренаж.

    Швы кладутся крест-накрест, одновременно фиксируя дренаж и подтягивая к нему склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит не только фиксация дренажа, но и расширение пространств между слоями трабекул (интертрабекулярных щелей). На рисунке 2 представлена схема шовной фиксации коллагенового дренажа. При необходимости выступающий кзади край дренажа подрезается таким образом, чтобы по длине дренаж полностью соответствовал размерам склерального ложа.

    Склеральный лоскут плотно фиксируется узловыми швами 8-0.

    По данной методике было прооперировано 105 пациентов (105 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 47 до 76 лет. Контрольную группу составили 89 больных, оперированных методом непроникающей корнеосклеральной синустрабекулэктомии с имплантацией коллагенового дренажа, при которой описанная выше шовная фиксация не использовалась. Всем пациентам до операции были проведены: авторефрактометрия, визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия с линзой 66D, периметрия, тонометрия, тонография. В раннем послеоперационном периоде при наличии выраженной гипотонии также проводилось ультразвуковое исследование заднего отрезка глаза. Распределение пациентов по полу, возрасту, стадиям глаукомы и исходному уровню внутриглазного давления было сходным в основной и контрольной группе, что достигалось методом подбора пар. Срок наблюдения составил 24 мес. и более. К стандартному обследованию в сроки от 3 мес. после операции был добавлен метод количественной оценки увеосклерального оттока с определением коэффициента легкости оттока и коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути. Метод разработан и усовершенствован на кафедре офтальмологии Омской государственной медицинской академии [10]. В качестве прототипа использовалась методика, предложенная Н.В. Косых [6]. Усовершенствование заключалось в улучшении механизма создания пониженного давления при помощи перилимбального вакуумного компрессионного кольца из медицинской резины. Кроме того, с той же целью нами использовался интерфейс «индивидуальный колпачок пациента» (Patient Interface Clip) производства TechnolasTM Perfect Vision (Германия) (рис. 3).

    Результаты С учетом данных Национального руководства по глаукоме [9] относительно целевого уровня внутриглазного давления в зависимости от стадии глаукомного процесса, а также рекомендаций Всемирной глаукомной ассоциации [14] за критерий успешно проведенного лечения был принят уровень истинного внутриглазного давления ниже 18 мм рт.ст.

    В раннем послеоперационном периоде хороший гипотензивный эффект (P0?18 мм рт.ст.) был достигнут у всех пациентов как основной, так и контрольной групп. Отслойка сосудистой оболочки диагностирована в 7 случаях в основной группе и в 12 случаях в контрольной группе (купирована медикаментозно). Биомикроскопически фильтрационная подушечка у пациентов основной группы выглядела плоской, в контрольной группе отмечалась разлитая выраженная фильтрация, гониоскопическая картина характеризовалась тем, что просматривалась фильтрующая мембрана с подлежащим дренажом, в основной группе часто были видны швы 10-0, фиксирующие дренаж к склеральной шпоре. Особенностью гониоскопической картины у пациентов основной группы было существенное расширение угла передней камеры в зоне операции, достигаемое за счет плотной шовной фиксации дренажа к склеральной шпоре с захватом трабекул.

    В отдаленные сроки наблюдения достигнутый гипотензивный эффект без применения дополнительных мер сохранялся у 57 (54,3%) пациентов основной и 28 (31,5%) пациентов контрольной групп. Лазерная десцеметогониопунктура в различные сроки после операции была выполнена у 48 (45,7%) пациентов основной группы и 61 (68,5%) пациента контрольной группы. Дополнительно к этому позднее гипотензивные препараты были назначены 17 (16,2%) пациентам основной и 27 (30,3%) пациентам контрольной групп. При этом среднее количество используемых препаратов в основной группе составило 1,1, а в контрольной — 1,9. Обращало на себя внимание то, что если в контрольной группе прослеживалась четкая связь уровня офтальмотонуса с выраженностью фильтрации под конъюнктиву, то у пациентов основной группы фильтрационная подушка практически отсутствовала (в том числе у пациентов с нормальным офтальмотонусом).

    С нашей точки зрения, это объясняется тем, что фиксация дренажа подобным образом активирует отток жидкости по увеосклеральному пути. Поэтому у пациентов основной и контрольной групп была проведена количественная оценка увеосклерального оттока. Оказалось, что увеосклеральный коэффициент (Кувео), представляющий собой отношение тонографически определенного коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути (при наложении вакуума) Сувео к коэффициенту легкости оттока Собщ, достоверно различался в основной и контрольной группах и составил 0,51±0,18 и 0,39±0,21 (р<0,05) соответственно. При сравнительном анализе возрастных групп оказалось, что все перечисленные различия в наибольшей степени были выражены в группе пациентов младше 60 лет, в то время как для больных старше 70 лет достоверных различий между основной и контрольной группами получено не было. Результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп в зависимости от возраста представлены в табл.

    Обсуждение В предыдущих морфологических исследованиях, выполненных на аутопсированных донорских глазах, было показано, что весь отток жидкости из передней камеры глаза осуществляется через трабекулярный аппарат [3]. Увеосклеральный путь оттока представляет собой интертрабекулярные щели (щели между пластами) увеальных слоев трабекулярного аппарата, непрерывно переходящие в межмышечные пространства цилиарной мышцы, которые в свою очередь сообщаются с супрацилиарным и супрахориоидальным пространством [4]. Поскольку увеосклеральный отток может какое-то время компенсаторно обеспечивать адекватную гидродинамику при патологических изменениях синусного пути, то именно он считается наиболее перспективным с точки зрения хирургической активации естественных путей оттока [6, 11]. Техника предлагаемого нами хирургического вмешательства предполагает механическое расширение интертрабекулярных щелей, пространства между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами и подтягивание склеральной шпоры с участком корнеосклеральных трабекул. Можно предположить, что в результате этого происходит раскрытие пространств вдоль волокон меридиональной порции цилиарной мышцы и, как следствие, улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Удовлетворительный гипотензивный эффект при практически полном отсутствии видимой фильтрации под конъюнктиву косвенно подтверждает это мнение. Также обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов в возрасте до 60 лет оказались в группе с хорошим гипотензивным эффектом спустя 2 года после операции. Возможно, это связано с большей активностью цилиарной мышцы, которая играет ключевую роль в осуществлении оттока жидкости по увеосклеральному пути. Использование метода количественной оценки увеосклерального оттока продемонстрировало более высокий увеосклеральный коэффициент у пациентов основной группы. Это исследование представляется перспективным для анализа результатов хирургического лечения пациентов с глаукомой и, на наш взгляд, является особенно важным у больных с отсутствующей либо слабо выраженной фильтрационной подушкой.

    Заключение Отдаленные результаты показывают, что предлагаемый нами способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием коллагенового дренажа на основе непроникающей синусотомии является безопасным и эффективным гипотензивным хирургическим вмешательством. Гистотопографический подход к разработке данной методики и полученные результаты позволяют говорить о том, что эта операция направлена на активацию естественных путей оттока жидкости и является щадящим патогенетически ориентированным вмешательством. Учитывая патофизиологическую специфику увеосклерального оттока, отбор пациентов для данного вида хирургии должен проводиться с учетом возраста и состояния аккомодации.

    1 Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы: пат. 2290148 Рос. Федерация / В.В. Страхов, С.М. Косенко, В.В. Алексеев, Е.А. Ивенкова, А.Ю. Суслова; заявитель и патентообладатель В.В. Страхов; опубл. 27.12.2006. Бюл. № 36. — 6 с.

    2 Способ непроникающего хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы: пат. 2348386 Рос. Федерация / Ю.Е. Батманов, П.Н Швец; патентообладатель ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава РФ; опубл. 10.03.2009. Бюл. № 7. — 5 с.

    3 Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы: пат. 2231345 Рос. Федерация / В.Ф. Шмырева, С.Ю. Пе тров; патентообладатель В.Ф. Шмырева, С.Ю. Петров; опубл. 27.06.2004.


Страница источника: 52

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article14552
Просмотров: 9581


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica