Рис. 1. Тоннель, соединяющий пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами с меридиональной порцией цилиарной мышцы. Нить 8-0 указана стрелкой (ультразвуковая биомикроскопия VuMAX Sonomed, США)
Рис. 2. Схематичное изображение шовной фиксации коллагенового дренажа (используется шов 10-0, дренаж коллагеновый, стойкий к биодеструкции)
Такие операции выполняются как из передней камеры, что удобно сочетать с факоэмульсификацией (импланты CyPass Micro-Stent производства Transcend Medical, США; IStent Supra фирмы Glaukos, США), так и традиционным доступом с формированием склерального лоскута (GoldShunt (SOLX, США), STARFlo (iSTAR Medical, Бельгия), Aquashunt — изготовитель OPKO Health Inc., США) [15, 17, 19]. Другим направлением является разработка непроникающих гипотензивных хирургических вмешательств, дополненных элементами, обеспечивающими усиление оттока жидкости в супрахориоидальное пространство. Это может быть отделение цилиарного тела и корнеосклеральной части трабекулярного аппарата от склеральной шпоры (непроникающий циклодиализ)1, имплантация полиамидной нити (непроникающий циклотрабекулодиализ)2, коллагенового дренажа , аутодренирование (экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодренированием)3 [1, 7], прошивание трабекулы (неперфорирующая глубокая склерэктомия с трабекулосутуризацией)4.
Безусловным преимуществом вмешательств непроникающего типа является низкий риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений [13], что является существенным аргументом в пользу принятия решения об оперативном лечении на ранних стадиях глаукомы. Однако повышение эффективности подобных вмешательств в отдаленные сроки наблюдения, а также более тщательное определение показаний к ним является предметом дальнейших исследований.
Цель Оценить отдаленные результаты хирургической активации увеосклерального оттока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Материал и методы На основании полученных нами экспериментальных данных о топографо-анатомических особенностях трабекулярного аппарата [2], а также об его участии в оттоке жидкости по увеосклеральному пути [3] предложен способ хирургического лечения глаукомы, базирующийся на технике непроникающей синустрабекулэктомии [5].
Рис. 3. Тонография с наложением вакуума при помощи кольца Patient Interface Clip, тонограф ТНЦ-100 (Россия)
Таблица Результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп
На рисунке 1 представлен вид тоннеля при ультразвуковой биомикроскопии на донорском глазу с проведенной в него с иллюстративной целью нитью 8-0. Во время операции в новообразованный тоннель вводится игла с нитью 10-0, выкол производится в 1-2 мм кзади от склеральной шпоры. Таким образом производится два вкола-выкола по краям интрасклерального ложа, в которое укладывается коллагеновый дренаж.
Швы кладутся крест-накрест, одновременно фиксируя дренаж и подтягивая к нему склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит не только фиксация дренажа, но и расширение пространств между слоями трабекул (интертрабекулярных щелей). На рисунке 2 представлена схема шовной фиксации коллагенового дренажа. При необходимости выступающий кзади край дренажа подрезается таким образом, чтобы по длине дренаж полностью соответствовал размерам склерального ложа.
Склеральный лоскут плотно фиксируется узловыми швами 8-0.
По данной методике было прооперировано 105 пациентов (105 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 47 до 76 лет. Контрольную группу составили 89 больных, оперированных методом непроникающей корнеосклеральной синустрабекулэктомии с имплантацией коллагенового дренажа, при которой описанная выше шовная фиксация не использовалась. Всем пациентам до операции были проведены: авторефрактометрия, визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия с линзой 66D, периметрия, тонометрия, тонография. В раннем послеоперационном периоде при наличии выраженной гипотонии также проводилось ультразвуковое исследование заднего отрезка глаза. Распределение пациентов по полу, возрасту, стадиям глаукомы и исходному уровню внутриглазного давления было сходным в основной и контрольной группе, что достигалось методом подбора пар. Срок наблюдения составил 24 мес. и более. К стандартному обследованию в сроки от 3 мес. после операции был добавлен метод количественной оценки увеосклерального оттока с определением коэффициента легкости оттока и коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути. Метод разработан и усовершенствован на кафедре офтальмологии Омской государственной медицинской академии [10]. В качестве прототипа использовалась методика, предложенная Н.В. Косых [6]. Усовершенствование заключалось в улучшении механизма создания пониженного давления при помощи перилимбального вакуумного компрессионного кольца из медицинской резины. Кроме того, с той же целью нами использовался интерфейс «индивидуальный колпачок пациента» (Patient Interface Clip) производства TechnolasTM Perfect Vision (Германия) (рис. 3).
Результаты С учетом данных Национального руководства по глаукоме [9] относительно целевого уровня внутриглазного давления в зависимости от стадии глаукомного процесса, а также рекомендаций Всемирной глаукомной ассоциации [14] за критерий успешно проведенного лечения был принят уровень истинного внутриглазного давления ниже 18 мм рт.ст.
В раннем послеоперационном периоде хороший гипотензивный эффект (P0?18 мм рт.ст.) был достигнут у всех пациентов как основной, так и контрольной групп. Отслойка сосудистой оболочки диагностирована в 7 случаях в основной группе и в 12 случаях в контрольной группе (купирована медикаментозно). Биомикроскопически фильтрационная подушечка у пациентов основной группы выглядела плоской, в контрольной группе отмечалась разлитая выраженная фильтрация, гониоскопическая картина характеризовалась тем, что просматривалась фильтрующая мембрана с подлежащим дренажом, в основной группе часто были видны швы 10-0, фиксирующие дренаж к склеральной шпоре. Особенностью гониоскопической картины у пациентов основной группы было существенное расширение угла передней камеры в зоне операции, достигаемое за счет плотной шовной фиксации дренажа к склеральной шпоре с захватом трабекул.
В отдаленные сроки наблюдения достигнутый гипотензивный эффект без применения дополнительных мер сохранялся у 57 (54,3%) пациентов основной и 28 (31,5%) пациентов контрольной групп. Лазерная десцеметогониопунктура в различные сроки после операции была выполнена у 48 (45,7%) пациентов основной группы и 61 (68,5%) пациента контрольной группы. Дополнительно к этому позднее гипотензивные препараты были назначены 17 (16,2%) пациентам основной и 27 (30,3%) пациентам контрольной групп. При этом среднее количество используемых препаратов в основной группе составило 1,1, а в контрольной — 1,9. Обращало на себя внимание то, что если в контрольной группе прослеживалась четкая связь уровня офтальмотонуса с выраженностью фильтрации под конъюнктиву, то у пациентов основной группы фильтрационная подушка практически отсутствовала (в том числе у пациентов с нормальным офтальмотонусом).
С нашей точки зрения, это объясняется тем, что фиксация дренажа подобным образом активирует отток жидкости по увеосклеральному пути. Поэтому у пациентов основной и контрольной групп была проведена количественная оценка увеосклерального оттока. Оказалось, что увеосклеральный коэффициент (Кувео), представляющий собой отношение тонографически определенного коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути (при наложении вакуума) Сувео к коэффициенту легкости оттока Собщ, достоверно различался в основной и контрольной группах и составил 0,51±0,18 и 0,39±0,21 (р<0,05) соответственно. При сравнительном анализе возрастных групп оказалось, что все перечисленные различия в наибольшей степени были выражены в группе пациентов младше 60 лет, в то время как для больных старше 70 лет достоверных различий между основной и контрольной группами получено не было. Результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп в зависимости от возраста представлены в табл.
Обсуждение В предыдущих морфологических исследованиях, выполненных на аутопсированных донорских глазах, было показано, что весь отток жидкости из передней камеры глаза осуществляется через трабекулярный аппарат [3]. Увеосклеральный путь оттока представляет собой интертрабекулярные щели (щели между пластами) увеальных слоев трабекулярного аппарата, непрерывно переходящие в межмышечные пространства цилиарной мышцы, которые в свою очередь сообщаются с супрацилиарным и супрахориоидальным пространством [4]. Поскольку увеосклеральный отток может какое-то время компенсаторно обеспечивать адекватную гидродинамику при патологических изменениях синусного пути, то именно он считается наиболее перспективным с точки зрения хирургической активации естественных путей оттока [6, 11]. Техника предлагаемого нами хирургического вмешательства предполагает механическое расширение интертрабекулярных щелей, пространства между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами и подтягивание склеральной шпоры с участком корнеосклеральных трабекул. Можно предположить, что в результате этого происходит раскрытие пространств вдоль волокон меридиональной порции цилиарной мышцы и, как следствие, улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Удовлетворительный гипотензивный эффект при практически полном отсутствии видимой фильтрации под конъюнктиву косвенно подтверждает это мнение. Также обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов в возрасте до 60 лет оказались в группе с хорошим гипотензивным эффектом спустя 2 года после операции. Возможно, это связано с большей активностью цилиарной мышцы, которая играет ключевую роль в осуществлении оттока жидкости по увеосклеральному пути. Использование метода количественной оценки увеосклерального оттока продемонстрировало более высокий увеосклеральный коэффициент у пациентов основной группы. Это исследование представляется перспективным для анализа результатов хирургического лечения пациентов с глаукомой и, на наш взгляд, является особенно важным у больных с отсутствующей либо слабо выраженной фильтрационной подушкой.
Заключение Отдаленные результаты показывают, что предлагаемый нами способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием коллагенового дренажа на основе непроникающей синусотомии является безопасным и эффективным гипотензивным хирургическим вмешательством. Гистотопографический подход к разработке данной методики и полученные результаты позволяют говорить о том, что эта операция направлена на активацию естественных путей оттока жидкости и является щадящим патогенетически ориентированным вмешательством. Учитывая патофизиологическую специфику увеосклерального оттока, отбор пациентов для данного вида хирургии должен проводиться с учетом возраста и состояния аккомодации.
1 Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы: пат. 2290148 Рос. Федерация / В.В. Страхов, С.М. Косенко, В.В. Алексеев, Е.А. Ивенкова, А.Ю. Суслова; заявитель и патентообладатель В.В. Страхов; опубл. 27.12.2006. Бюл. № 36. — 6 с.
2 Способ непроникающего хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы: пат. 2348386 Рос. Федерация / Ю.Е. Батманов, П.Н Швец; патентообладатель ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава РФ; опубл. 10.03.2009. Бюл. № 7. — 5 с.
3 Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы: пат. 2231345 Рос. Федерация / В.Ф. Шмырева, С.Ю. Пе тров; патентообладатель В.Ф. Шмырева, С.Ю. Петров; опубл. 27.06.2004.
