Хирургическая и консервативная тактика в лечении тяжелых форм язв роговицы

     Высокий уровень лабораторно-инструментальной диагностики, большой арсенал лекарственных средств, фундаментальные исследования в области патофизиологии, наличие отработанных алгоритмов диагностики и лечения воспалительных и инфекционных заболеваний роговой оболочки, тем не менее, до настоящего времени не являются гарантом успеха в случаях тяжелых поражений переднего отрезка глаза. Язвы роговицы по-прежнему являются одной из причин так называемой роговичной слепоты во всем мире и составляют в развитых странах от 6,3 до 23,2% [1, 2].

    По данным разных авторов, частота таких осложнений, как развитие десцеметоцеле, перфорации, абсцесса роговицы, эндофтальмита и панофтальмита, варьирует от 9 до 37,9% при бактериальных язвах [1, 3-6].

    Цель – анализ длительных клинических наблюдений пациентов с тяжелыми формами язв роговицы.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 6 пациентов с тяжелыми язвами роговицы, с угрозой перфорации. Всем пациентам проведены стандартные общеклинические исследования, включавшие визометрию, биомикроскопию, флуоресцеиновую пробу, бактериологическое исследование на стандартных средах и среде Сабуро. Срок наблюдения составил 6-8 мес. Всем пациентам проводилась стандартная антибактериальная, противогрибковая, противовоспалительная, симтоматическая терапия; в одном случае потребовалось проведение ургентной сквозной кератопластики с органосохранной целью.

    Результаты и обсуждение. Все пациенты данного наблюдения были направлены на консультацию в Казахский НИИ глазных болезней в связи с длительной и неэффективной терапией по месту жительства и отрицательной динамикой лечения в виде развивающейся угрозы перфорации роговицы. В связи с предшествующей продолжительной антибиотикотерапией, результаты бактериологического исследования микрофлоры конъюнктивальной флоры у всех пациентов были отрицательными. Аналогичный результат был получен у пациентов при посеве на среду Сабуро.

     Язва роговицы была во всех случаях на одном глазу, причинами явились посттравматический кератит – 2 глаза, аденовирусный кератоконъюнктивит – 1 глаз, кератит на фоне ношения контактных линз – 2 глаза, кератит невыясненной этиологии – 1 глаз.

    В анализируемой группе больных заслуживает внимания пациентка Г., 26 лет, поступившая на стационарное лечение в КазНИИГБ после 2-недельной безуспешной медикаментозной терапии кератита, развившегося на фоне использования силикон-гидрогелевых контактных линз длительного ношения. Сопутствующий диагноз: OU – миопия средней степени. При поступлении: VIS OD=1/PLcertae; VIS OS=0,2, с кор. sph -3,5=0,9.

    В анамнезе: с 10-летнего возраста хронический тонзиллит, с периодическими обострениями 2 раза в год; в 2014 г. произведена тонзиллэктомия, после которой получала в/м мегацеф, цефазолин. Последние 4 года наблюдается у маммолога по поводу мастопатии.

    Миопия с 10 лет, последние 5 лет пациентка использует мягкие контактные линзы. Начало воспалительного процесса связывает с круглосуточным режимом ношения МКЛ, включая ночное время.

    По месту жительства была проведена мощная местная и общая антибиотикотерапия, была произведена попытка аутоконъюнктивопластики с лечебной целью.

     Как видно на представленном рис. 1, на момент поступления отмечалась практически тотальная гнойная инфильтрация в глубоких слоях стромы роговицы с изъязвлением в паралимбальной зоне, глубжележащие структуры не визуализировались. Учитывая угрозу перфорации глазного яблока, пациентке в экстренном порядке была проведена тотальная сквозная кератопластика с ободком склеры.

    Как видно на рис. 2, донорский диск был выкроен с ободком склеры около 2 мм. Такой «экстремально» большой диаметр был связан с состоянием зоны лимба: интраоперационно была обнаружена тотальная керато- и склеромаляция по всей окружности лимба. Структура собственной склеры пациентки в паралимбальной зоне была лишена нормальной плотности, представляя собой видоизмененную ткань «размягченной» консистенции. Помимо технических трудностей, связанных с герметизацией и наложением узловых швов, в течение операции происходило кровотечение из сосудов радужки, частично спаянной с ретрокорнеальной мембраной. В связи с чем в первые сутки после сквозной кератопластики наблюдалась частичная гифема (рис. 3). Бактериальный посев удаленного роговичного диска пациентки выявил Pseudomonas aureginosa, с чувствительностью к ципрофлоксаину, офлоксацину, тобрамицину. Предыдущая и последующая антибиотикотерапия соответствовала чувствительности возбудителя.

    В дальнейшем пациентка получала стандартную антибиотикотерапию, глюкокортикостероиды, послеоперационное течение – без особенностей. При выписке на 12 сутки после операции острота зрения правого глаза составляла 0,01 н/к, тонус – норма, сквозной трансплантат роговицы полупрозрачный, состояние швов удовлетворительное, края раны адаптированы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 3 мм, фотореакция вялая. Глубжележащие среды осмотру недоступны.

    Через 1 мес. после выписки из стационара у пациентки появился умеренный болевой синдром, вторичная гипертензия, тотальное помутнение и эктазирование трансплантата роговицы, зона деэпителизации в центре, тенденция к изъязвлению по ходу формирующегося рубца (рис. 4). Острота зрения OD=1/PLcertae.

    На фоне местной гипотензивной терапии болевой синдром и вторичная гипертензия были купированы. С органосохранной целью была произведена блефарорафия. После снятия блефарорафических швов наблюдалась полная эпителизация и помутнение трансплантата роговицы (рис. 5).

     Таким образом, в данном случае в исходе ургентной сквозной кератопластики отмечалась не только полная необратимая потеря зрительных функций, но и явный косметический дефект у молодой женщины.

    В связи с чем заслуживает внимания другой случай консервативной тактики ведения тяжелой язвы роговицы с угрозой перфорации.

    Пациент А., 34 года, поступил в КазНИИГБ после 3 недель безуспешного лечения кератита по месту жительства. В анамнезе: после удаления поверхностно расположенного инородного тела роговицы пациент занимался самолечением, с целью купирования болевого синдрома капал бесконтрольно Алкаин в течение 2 недель, безуспешно лечился в стационаре по месту жительства, с отрицательной динамикой и угрозой перфорации роговицы был госпитализирован в КазНИИГБ. Соматически здоров. При поступлении VIS OD=1/PLcertae; VIS OS=1,0.

    Как видно на рис. 6, инфильтрат роговицы почти по всей площади, в верхнем полюсе по краю инфильтрата истончение, нечетко визуализируется гипопион до середины зрачка. Глубжележащие среды осмотру недоступны. В этот период хирургами было предложено проведение сквозной кератопластики с лечебной целью, но пациент от операции отказался. В стационаре на фоне проводимой медикаментозной терапии отмечалась резорбция инфильтрата и рассасывание гипопиона.

    Инфильтрат по мере резорбции организовывался в виде подвижного слизистого «сгустка», постепенно самостоятельно отделяясь от роговицы (на рис. 7 он как бы «наползает» на интермаргинальный край века при взгляде больного вниз).

     Активная резорбция инфильтрата сопровождалась лизисом стромы роговицы с развитием угрозы перфорации роговицы (на рис. 8 визуализируется зона резкого истончения). Учитывая нарастающую угрозу перфорации, пациенту вновь была предложена сквозная кератопластика с органосохранной целью, пациент от операции отказался и продолжал находиться на амбулаторном наблюдении в КазНИИГБ в течение последующих 3 мес.

    Как видно на рис. 9, зона истончения заместилась соединительной тканью, достигнута полная эпителизация, роговица тотально мутная, сосудистая агрессия. Глубжележащие среды осмотру недоступны.

    Как видно на представленном заключительном рис. 10, через полгода консервативного лечения тяжелой язвы роговицы сформировалось почти тотальное васкуляризованное бельмо роговицы с сохранением прозрачного ободка по периферии, где визуализируется передняя камера средней глубины, равномерная, без признаков иридокорнеальных сращений. VIS OD=0,01 эксцентрично. Вторичной гипертензии не наблюдалось в течение всего срока наблюдения. Данные УЗИ и ЭФИ – без грубой патологии. В настоящее время пациент находится на листе ожидания донорской роговицы, через 6-8 мес. планируется сквозная кератопластика с оптической целью.

    Таким образом, два представленных случая не являются сопоставимыми, учитывая их разные этиологические факторы; наличие агрессивной микрофлоры, хронический очаг инфекции, соматическую патологию в первом случае и неотягощенный анамнез – во втором. Однако подобные длительные клинические наблюдения демонстрируют обоснованность «выжидательной» консервативной тактики лечения некоторых тяжелых форм язв роговицы, несмотря на возникающую в разные периоды угрозу перфорации.