Хирургическая реабилитация пациентов с набухающей зрелой катарактой на основе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ

    Факоэмульсификация набухающей катаракты, несмотря на ее прогресс в последние годы, продолжает создавать затруднения даже опытным хирургам [1-4]. При вскрытии передней капсулы хрусталика возможен ее неуправляемый линейный разрыв с расхождением краев. Если же этого разрыва удалось избежать, топри вскрытии передней капсулы хрусталика он может появиться при формировании переднего капсулорексиса [5-7]. Линейный разрыв уходит за экватор, может перейти на заднюю капсулу и привести к выпадению стекловидного тела и смещению ядра в задний отдел глаза [8-11].

    Для уменьшения опасности таких осложнений в 2003 г. была предложена технология малого «управляемого» капсулорексиса при факоэмульсификации набухающей катаракты [5], и в последующие годы эта проблема получила свое дальнейшее развитие [9].

    Цель

    Разработка оптимизированной технологии факоэмульсификации набухающей зрелой катаракты и изучение механизма возможного неконтролируемого разрыва передней капсулы при выполнении переднего капсулорексиса.

    Материал и методы

    Для выполнения цели работы сформированы 2 группы пациентов: основная и группа сравнения. Основная группа состояла из 52 пациентов с набухающей зрелой катарактой (НЗК). Женщин было – 29, мужчин – 23. Возраст пациентов составил в среднем 71,98±8,39 года. Острота зрения до операции была равна правильной светопроекции. Внутриглазное давление (ВГД) до операции в глазу с НЗК составило Р0 15,64±4,58 мм рт.ст., в парном глазу – Р0 14,79±4,21 мм рт.ст. Длина глаза по данным эхобиометрии была равна 23,14±1,31 мм, в парном глазу – 23,15±1,26 мм. Глубина передней камеры (ПК) по данным ультразвуковой биомикроскопии(УБМ) составляла 1,94±0,43 мм (от эндотелия роговицы), в парном глазу – 2,39±0,51 мм. Толщина хрусталика у пациентов основной группы, по данным УБМ, составила 5,37±0,76 мм, в парном глазу – 4,55±0,63 мм.

    В группу сравнения вошли 55 пациентов с НЗК. Из них женщин было 26, мужчин – 29. Средний возраст пациентов составил 70,6±11,6 лет. Острота зрения до операции равнялась правильной светопроекции. Внутриглазное давление до операции составило Р0 15,10±3,61 мм рт.ст. Длина глаза по данным эхобиометрии была равна 22,97±1,31 мм. Глубина ПК по данным УБМ составляла 1,96±0,46 мм, толщина хрусталика – 5,41±1,08 мм.

    При биомикроскопии наблюдалась проминенция передней капсулы вперед с наличием слоя разжиженных хрусталиковых масс (ХМ) между передней капсулой хрусталика и более плотным ядром. По данным УБМ, у всех пациентов обеих групп под передней капсулой хрусталика имелось гипоэхогенное пространство, позволявшее предположить наличие разжиженного слоя ХМ. Также выявлялось изменение контура экваториальной зоны хрусталика, которая утолщалась и становилась более округлой по сравнению с парным глазом. В глазах с НЗК и в парных глазах измерялся экваториальный угол, который определяли по пересечению двух линий: линии, проходящей от борозды цилиарного тела до точки пересечения с радужкой и капсулой хрусталика и линии – от точки касания радужки с капсулой хрусталика до максимально удаленного края капсулы. Экваториальный угол в глазах с НЗК составил 28,8°±2,1°. В парном глазу, где проводились такие же измерения, он составил 14,7°±1,9°. Разница в величине экваториального угла на 10-15° трактуется, как сферофакия [12].

    Техника операции у пациентов основной группы. Операции выполнялись под ретробульбарной анестезией. Производились 2 парацентеза 1,2 мм. Окрашивание передней капсулы выполнялось 0,1% раствором трипанового синего под защитой пузырька воздуха. После выведения красителя при помощи физиологического раствора, в ПК вводился высокомолекулярный вискоэластик до создания в ней гипертензии, Р0=32,0 мм рт.ст. Контроль ВГД выполнялся тонометром Маклакова.

    После этого шприцем с инъекционной иглой производилось вскрытие передней капсулы хрусталика с аспирацией части ХМ [13].

    За счет выхода вискоэластика через парацентез в зоне введения инструмента, давление в ПК снижалось, и мутные ХМ выходили в нее. Для их отведения необходимо ввести дополнительную порцию вискоэластика в ПК и отодвинуть жидкие ХМ от зоны выполнения малого капсулорексиса, диаметр которого равен 2-2,5 мм. После этого завершить его выполнение и ввести в ПК ирригационно–аспирационную систему. Вакуум в этом случае составляет 600 мм рт.ст., аспирационный поток – 50 мл/мин. После удаления ХМ из переднего отдела хрусталика необходимо удалить их из заднего отдела капсульного мешка. Это выполнялось при помощи изменения положения ядра, например, его наклона или вращения. В результате, ядро отходило от экватора капсульного мешка и происходил выход ХМ из заднего отдела капсульного мешка в передний и их удаление.

    Далее производилась насечка передней капсулы при помощи цанговых ножниц через парацентез и формирование пинцетом капсулорексиса нужного размера. За счет удаления ХМ уменьшалось давление в капсульном мешке и происходило углубление ПК. Гидродиссекция не проводилась, так как ядро свободно. Далее, по технологии вертикального чопа, происходило разделение ядра на фрагменты и его факоэмульсификация [14]. Производилась аспирация остаточныхХМ. Затем имплантировали ИОЛ, вымывали вискоэластик и закрывали разрезы при помощи гидратации роговицы.

    Техника выполнения операции в группе сравнения отличалась выполнением капсулорексиса по традиционной методике. Капсулорексис выполнялся в один этап, диаметром 5-6 мм, без удаления ХМ из переднего и заднего отделов капсульного мешка.

    Результаты и обсуждение

    В основной группе при вымывании ХМ из переднего отдела хрусталика, произошло два случая разрыва малого капсулорексиса, которые были локализованы введением вискоэластика при сохранении ирригации в ПК.

    После моделирования разрывов ножницами, они были переведены в основной капсулорексис и не повлияли на дальнейшее проведение операции. Других осложнений во время операции не наблюдалось. Острота зрения после операции составила 0,67±0,02. ВГД после операции было равно 16,07±0,52 мм рт.ст. Глубина ПК составила, в среднем, 3,71±0,62 мм по данным эхобиометрии.

    В группе сравнения в 7 случаях наблюдался неконтролируемый разрыв передней капсулы при выполнении переднего капсулорексиса, что в 4 случаях (7,3%) из 55 глаз привело к его переходу на заднюю капсулу и ее разрыву. Острота зрения после операции – 0,63±0,02. ВГД после операции было равно 15,78±0,59 мм рт.ст. Глубина ПК составила в среднем, 3,68±0,54 мм.

    Таким образом, если давление в хрусталике больше, чем в ПК, возможен хаотичный разрыв передней капсулы при ее перфорации. Давление в ПК зависит от степени ее заполнения вискоэластиком и скорости его эвакуации через разрезы.

    Когда вскрывается передняя капсула и начинается выполнение малого капсулорексиса, передний отдел хрусталиковой сумки частично опорожняется, и под давлением масс в заднем отделе хрусталика ядро начинает смещение вперед. Смещаясь вперед, ядро упирается в переднюю капсулу в каждой своей точке, что уравновешивает давление снизу.

    При выполнении стандартного капсулорексиса диаметром 5,5-6 мм упор ядра в зоне уже выполненного фрагмента капсулорексиса отсутствует. Это приводит к смещению и развороту ядра в этом месте под действием ХМ заднего отдела хрусталика, усиливая давление экватора ядра на переднюю капсулу в этой зоне, вызывая ее разрыв. При выполнении малого капсулорексиса упор ядра сохраняется по всей площади периферии передней капсулы, что дает возможность стабилизировать ядро в правильном положении и не увеличивать давление на отдельные ее части.

    Выводы

    1. При УБМ-диагностике зрелой набухающей катаракты наблюдается увеличение экваториального угла в данном глазу на 10-15° по сравнению с парным глазом, что может трактоваться, как появление полной приобретенной сферофакии.

    2. Разработана оптимизированная технология факоэмульсификации набухающей катаракты, изучен механизм неконтролируемого разрыва передней капсулы во время выполнения переднего капсулорексиса и обоснована целесообразность выполнения его в два этапа с удалением разжиженных хрусталиковых масс из переднего и заднего отдела хрусталиковой сумки при набухании хрусталика.