Рис. 1. Фото: а) герметизации корнеосклерального разрыва в ходе первичной хирургической обработки; б) правого глаза по окончанию первичной хирургической обработки раны травмированного глаза
Рис. 2. Эхобиометрия правого глаза на 10-е сутки после ПХО контузионного корнеосклерального разрыва (гифема, афакия, организовавшийся гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки)
Многообразные комбинации тяжелых постконтузионных осложнений в каждом конкретном клиническом случае определяют выбор индивидуальной тактики реабилитации пациента и сроки реконструктивных вмешательств, которые устанавливаются в ходе динамического наблюдения.
Цель
Заключается в анализе и оценке случая успешной хирургической реабилитации с использованием инновационных технологий при тяжелом контузионном поражении глаза с наличием внутриглазных осложнений, полученных в результате тупой травмы.
Материал и методы
История болезни ЦГКБ г. Алма-Аты № 6921; выписные эпикризы МНИОЦ «Новый взгляд» от 03.06.2016 г, 15.07.2016 г. и 14.10.2016 г.; дневники динамического наблюдения и амбулаторного лечения в период с 12 мая 2016 г. по 5 января 2017 г.; фотоснимки, проведенные с согласия пациентки. Использовались общеклинические лабораторные и инструментальные исследования, из специализированных офтальмологических исследований: R-графия орбит в 2-х проекциях, эхобиометрия, оптическая когерентная томография сетчатки.
Pезультаты
Рис. 3. Данные ОСТ обоих глаз: 10 сутки после реконструктивной операции заднего отрезка на правом глазу (субтотальная витрэктомия, удаление субхориоидальных и субретинальных гематом, тампонада силиконовым маслом)
Рис. 4. Фото переднего отрезка правого глаза после второй тампонады силиконовым маслом
На фоне медикаментозной противостолбнячной, антибактериальной, гомеостатической и противовоспалительной терапии в экстренном порядке на правом глазу проведена ревизия субконъюнктивального пространства по обеим краям видимой части раны. Выявлен обширный корнеосклеральный разрыв, ⅔ которого проходит концентрично лимбу от 10 до 13:30 часов и ⅓ – в косом направлении с изломом, заканчиваясь на расстоянии 8-10 мм от лимба. Срочная первичная хирургическая обработка заключалась в использовании микрохирургической техники при адаптации корнеосклеральной раны с вправлением цилиарного тела, обрывков корня радужки и частичной передней витрэктомией (рис. 1а). С гемостатической целью в переднюю камеру введен стерильный воздух (рис. 1б). После восстановления целостности глаза ушита рана нижнего века. На 7-е сутки после операции пациентка выписана с остротой зрения - pr. l. certae, ВГД – 9 мм рт.ст., и направлена на следующий этап хирургической реабилитации в клинику «Новый взгляд» г. Москвы с диагнозом на правом глазу: состояние после ПХО обширного корнеосклерального разрыва. Организовавшаяся гифема. Аниридия. Люксация хрусталика. Организовавшийся гемофтальм. Тракционная отслойка сетчатки – по данным А-скана (рис. 2).
В клинике «Новый взгляд» г. Москвы на 20-е сутки после ПХО на правом глазу произведена реконструктивная операция: субтотальная витрэктомия, удаление субхориоидальных и субретинальных гематом, периферическая круговая ретинотомия, ЭЛК, наложены бандажные швы и тампонада витреальной полости силиконом (хирург Унгурьянов О.В.). На 3-и сутки после операции острота зрения повысилась до 0,15 с коррекцией (shp +3.75 cyl +5,25 ax135). Диагноз при выписке: афакия. Аниридия. Авитрия. Силиконовое масло в полости правого глаза. Субретинальное кровоизлияние в стадии рассасывания.
Течение послеоперационного периода протекало без выраженной воспалительной реакции, отмечались непродолжительные явления раздражения I ветви тройничного нерва, купированные блокадой анестетика со стероидами. Учитывая сохранение отека сетчатки от экватора к периферии дополнительно к местной противовоспалительной терапии были назначены в/м инъекции ноотропных средств и препараты, улучшающие регенерацию. Острота зрения повысилась до 0,2-0,3 с коррекцией (shp + 9,0) и диафрагмой. Проведенные на 10 сутки после операции данные ОСТ подтвердили соотносимость сетчатки к хориоидеи по значениям, приближающимся к показателям здорового парного глаза (рис. 3).
Через 6 недель проведено удаление силиконового масла, подшивание хориоидеи, ЭЛК, тампонада силиконовым маслом. Пациентка выписана с остротой зрения 0,2 (shp + 8,0 cyl +0,5 ax110). В послеоперационном периоде отмечались явления умеренной гипотонии, с полным восстановлением тонуса через 1 мес. после повторного введения силикона, на фоне проводимой общей нестероидной противовоспалительной и местной терапии (рис. 4).
Через 2,5-3 мес. после повторного введения силикона в полости правого глаза наблюдалось эмульгирование силикона. При этом сетчатка прилежала на всем протяжении и острота зрения составила 0,4 с коррекцией (shp + 8,0) и диафрагмой. Пациентке при третьей замене силиконового масла проведена ретинотомия и подшивание хориоидеи на 17:00 часах и вновь введен силикон. Послеоперационный период протекал благоприятно: острота зрения – 0,2-0,3 с коррекцией (shp + 5,5), сохранялся нормальный тонус глаза.
Общий срок наблюдение за офтальмологическим статусом глаз составил 9 мес. Острота зрения правого глаза, перенесшего тяжелую травму и этапную хирургическую реабилитацию, остается стабильной и составляет 0,3 с коррекцией (shp +8,0), явлений воспалительной реакции нет, на бандажных швах наблюдаются умеренные отложения фибрина (рис. 5а, б). Признаков симпатической офтальмии на парном левом глазу не выявлено. В настоящее время пациентке подобрана цветная контактная линза фирмы Ningaloo (Австралия) с оптической силой +7,0 дптр. В перспективе планируется направление пациентки на следующий этап хирургической реабилитации – имплантацию иридохрусталиковой диафрагмы.
Выводы
1. Проведение качественной первичной микрохирургической обработки контузионного разрыва и своевременное использование инновационных технологий повышают шансы предотвратить функциональную гибель глаза после тяжелых контузий с нарушением целостности глазного яблока и наличием комплекса разнообразных осложнений.
2. Оценка характера полученной травмы глаза, топическое расположение раны и анализ осложнений позволяют в определенной степени прогнозировать вероятность восстановления зрительных функций при соблюдении условий адекватной реабилитации и динамического наблюдения пациента.
