Хирургическая тактика при глаукоме на фоне ретинопатии недоношенных

    Известно, что формирование путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) продолжается весь внутриутробный период, начиная с 12-й недели гестации, а окончательный гистогенез радужно-роговичного угла у доношенного ребенка завершается уже в постнатальный период [1]. Недоношенность является существенным фактором риска развития детской глаукомы [2]. Ретинопатия недоношенных (РН) расширяет спектр патофизиологических механизмов нарушения офтальмотонуса, а частота выявления глаукомы с утяжелением стадии РН закономерно повышается [3, 4].

    Ретинопатия недоношенных в пролиферативных ее стадиях нередко требует безотлагательного витреоретинальногооперативного лечения с целью стабилизации прогрессирующей отслойки сетчатки. И, таким образом, антиглаукоматозные операции приходится выполнять на авитреальном, а зачастую и афакичном глазу, что сопряжено с высоким риском осложнений фистулизирующих вмешательств. Кроме того, манифестация глаукомы приходится, как правило, на активную фазу РН, сопровождающуюся выраженной неоваскуляризацией. Обсуждению рациональной тактики лечения глаукомы у детей с РН, в особенности, после предшествующих витреоретинальных хирургических операций и посвящено настоящее исследование.

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность различных хирургических технологий в лечении детей с глаукомой на фоне РН в зависимости от ее стадии и предшествующих оперативных вмешательств.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты хирургического лечения глаукомы у детей с различными стадиями РН. В исследование вошли 30 пациентов (47 глаз). Все дети условно были разделены на группы в зависимости от этиопатогенетического механизма формирования глаукомы и стадии ретинопатии.

    Первая группа включала пациентовс врожденной глаукомой и 1-3 стадиями РН без предшествующих внутриглазных оперативных вмешательств (12 глаз). Основным механизмом нарушения офтальмотонуса являлся гониодисгенез 2-3 степени выраженности.

    Вторая группа включала пациентов с глаукомой на авитреальном глазу при 4а-б стадиях РН (17 глаз), основными патофизиологическими механизмами развития глаукомы являлись крайняя степень выраженности гониодисгенеза в сочетании с рубеозом радужки, формированием неоваскулярных мембран в углу передней камеры.

    В третью группу вошли пациенты с 4б-5 стадиями РН, афакией, авитрией (18 глаз), глаукома протекала на фоне всех ранее указанных механизмов, но с наличием, помимо них, органического блока угла передней камеры корнем радужки или плотной пролиферативной новообразованной фиброваскулярной мембраной.

    Выборки были сопоставимы по полу, возрасту, весу и сроку рождения.

    Методы обследования были традиционными и включали биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию (в том числе с применением ретинальной камеры), А-сканирование, авторефрактометрию, а также тонометрию методом Маклакова (под наркозом). Методы хирургического лечения глаукомы включали циклофотокоагуляцию (ЦФК), синусотрабекулэктомию (СТЭ), в том числе, с выполнением базального клапанного ириденклейзиса, в некоторых случаях с имплантацией резорбируемого дренажа «Глаутекс» модели DDA, имплантацию клапана Ахмеда, реконструкцию угла передней камеры с пластикой радужки.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов 1 группы операцией первого выбора, по нашему мнению, являетсяклассическаяСТЭ с базальным клапанным ириденклезисом. Во всех 12 случаях ранний и поздний послеоперационный период протекал без существенных осложнений. При сроке наблюдения не менее 1 года достигнута компенсация внутриглазного давления (ВГД) и стабилизация параметров передне-задней оси (ПЗО) оперированного глаза.

    У пациентов 2 группы, с более тяжелыми проявлениями РН,где, как правило, начальные признаки глаукомного процесса приходятся на активную фазу ретинопатии и выраженную неоваскулярную активность, начинали с циклоанемизирующей операции – трансконъюнктивальной ЦФК, при необходимости, в некоторых случаях,ее осуществляли двукратно с интервалом в 3-4 недели. При этом эффективность операции составила 29,4% (5 глаз). В остальных случаях, после стихания сосудистой активности, выполняли СТЭ, дополняя ее задней склерэктомией с целью профилактики/уменьшения степени выраженности цилиохориоидальной отслойки, которая в 1-3 сутки после операции развивалась на всех оперированных глазах. Проведение классической фистулизирующей операции на авитреальном глазу с 4 стадией ретинопатии недоношенных в анамнезе сопровождалось рядом осложнений. В ранний послеоперационный период, у каждого ребенка развивалась уже упомянутая ЦХО, при этом в 45,5% на 2-е сутки послеоперационного периода формировалась геморрагическая, практически тотальная отслойка сосудистой оболочки. В 72,7% случаев послеоперационный период осложнялся развитием гифемы, а прогрессирование осложненной катаракты в поздний послеоперационный период (до 6 мес.) отмечено в 27,7% случаев. Рецидив офтальмогипертензии в срок до 1 года был выявлен в 36,3% случаев. Наиболее часто указанные осложнения выявлялись у детей с далеко зашедшей стадией глаукомы (при диаметре роговицы более 14 мм).

    При наличии сопутствующей афакии, рефрактерном течении глаукомы, имплантировали клапан Ахмеда или ограничивались «этапной» ЦФК.

    У детей 3 группы выполняли либо реконструкцию радужно-роговичного угла с пластикой радужки и иссечением новообразованной фиброваскулярной мембраны, либо ограничивались «этапной» ЦФК с органосохранной целью. Поскольку ранее нами было отмечено отсутствие увеличения ПЗО при развитии глаукомы у детей с терминальными стадиями РН [5], критерием эффективности считали купирование корнеального синдрома и исчезновение отека роговицы, что наблюдалосьу каждого второго ребенка (10 глаз, 52,5%).

    Заключение

    С учетом того, чтопатофизиологический механизм глаукомного процесса у недоношенных детей тесно связан со стадией РН, условия для осуществления патогенетически ориентированных методов хирургического лечения глаукомы у таких детей широко варьируют. Эти обстоятельства, в сочетании с выраженностью глаукомного процесса и определяют выбор метода лечения глаукомы, а также его эффективность.

    Наиболее часто осложнения фистулизирующих вмешательствбыливыявлены у детей с далеко зашедшей стадией глаукомы (при диаметре роговицы более 14 мм) на авитреальных глазах, в связи с чем предпочтение в таких случаях следует отдавать имплантации клапана Ахмеда, в особенности на единственном видящем глазу.