Хирургическая тактика при лечении больших и гигантских макулярных разрывов

    Патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные, или идиопатические макулярные разрывы. Хирургическое лечение макулярных разрывов диаметром до 500-700 микрон, по данным большинства исследователей, прогнозируемо и высокоэффективно. Наибольшую проблему в настоящее время вызывает обоснованность и результативность хирургического лечения больших и гигантских макулярных разрывов диаметром более 500- 1500 микрон.

    Цель – проанализировать результаты лечения пациентов с макулярными разрывами диаметром более 1000 микрон и определить оптимальную тактику лечения пациентов с данной патологией.

    Материал и методы. В период с 2010 по 2015 гг. на базе БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, Чебоксары, было прооперировано 37 пациентов с макулярным разрывом диаметром 1000-2200 микрон различного генеза. Острота зрения составляла от 0,02 до 0,1. В структуре патологии (более 95%) преобладали сенильные идиопатические макулярные разрывы.

    Возраст пациентов варьировал от 37 до 79 лет.

    Хирургическая тактика лечения больших и гигантских макулярных разрывов заключалась в проведении трехпортовой 25G+ витрэктомии в центральных и задних отделах стекловидного тела с удалением задней гиалоидной мембраны до сосудистых аркад и выполнении пилинга внутренней пограничной мембраны (ВМП) сетчатки, диаметр которого составлял от 4000 до 5000 микрон. Учитывая возможный негативный эффект на слой нервных волокон, с носовой стороны расстояние нетронутой ВПМ до ДЗН составляло не менее 1500 микрон (Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., 2009). После мембранопилинга края разрыва сближались при помощи канюли 25G+ с силиконовым наконечником до формирования узкоовоидной щели. В щелевидное пространство между краями разрыва заводили несколько капель венозной аутокрови пациента, при этом понижая давление ирригации до 16-20 мм рт.ст. Обладая высокой текучестью, свежая аутокровь заполняла все пространство между сближенными краями разрыва, выполняла роль основания разрыва, способствуя образованию адгезии как между краями разрыва, так и между сетчаткой исосудистой оболочкой. По истечении 1-2 мин. после частичного свертывания крови при пониженном давлении проводили повторное сближение краев разрыва канюлей с силиконовым наконечником, стараясь добиться полного закрытия разрыва над аутокровью.

    В нескольких случаях после этого на поверхность сближенного разрыва заводили каплю венозной аутокрови. Операцию завершали «высушиванием» полости стекловидного тела на фоне пневморетинопексии.

    В случае выраженной ригидности краев разрыва и недостижении полного интраоперационного блокирования разрыва на гипотонии при его сближении проводилась замена воздуха на силиконовое масло вязкостью не менее 5000 сСт.

    Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде полное блокирование макулярного разрыва на 1-4 сутки было достигнуто у 21 пациента (57%).

    По данным ОСТ, в период до 7 суток после операции наблюдался щелевидный дефект макулы в зоне нахождения аутокрови, в 10 случаях (27%) верхний край разрыва был закрыт. В основном эта тенденция наблюдалась у пациентов, которым на поверхность сближенной в зоне разрыва сетчатки наносилась дополнительно аутокровь перед пневморетинопексией или тампонадой полости стекловидного тела силиконом.

    В отдаленном периоде после операции (1-36 мес.) полностью блокированный разрыв был диагностирован у 16 пациентов (43%), остаточный разрыв 150-1200 микрон отмечали у 21 пациента (57%). Корригированная острота зрения у пациентов с полностью блокированным разрывом составила 0,03-0,4; с остаточным разрывом – 0,02-0,1. Достоверных корреляционных различий в частоте закрытия макулярного разрыва в зависимости от тампонирующей среды (воздух, силиконовое масло) отмечено не было.

    Выводы. Хирургия больших и гигантских макулярных разрывов с использованием техники сближения краев разрыва и последующим заполнением дефекта венозной аутокровью при пониженном внутриглазном давлении с дифференцированной тампонадой полости стекловидного тела воздухом или силиконовым маслом позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты операции, расширить показания к проведению хирургического вмешательства при данной патологии. Достоверных различий в результатах лечения в зависимости от вида тампонады полости стекловидного тела отмечено не было.