Хирургическая тактика при первичном регматогенном отслоении сетчатки: факторы выбора склерального пломбирования или pars plana витрэктомии

    Введение

    Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) остаётся одной из ведущих причин острой потери зрения и требует своевременного хирургического лечения [1]. По данным современных эпидемиологических исследований, ежегодная заболеваемость РОС составляет около 12 случаев на 100 000 населения, при этом отмечается устойчивая тенденция к росту [1, 11].

    По данным федеральной статистики Российской Федерации, заболевания сетчатки составляют 17,1 % всех госпитализаций по поводу болезней глаза у взрослого населения [11], что подчёркивает актуальность оптимизации хирургической тактики [1, 11].

    На протяжении последних десятилетий основными методами хирургического лечения первичной РОС остаются склеральное пломбирование (СП) и pars plana витрэктомия (ВПП) [2, 12]. Оба подхода демонстрируют высокую анатомическую эффективность, однако выбор метода в реальной клинической практике определяется не только формальными рекомендациями, но и индивидуальными анатомическими и клиническими особенностями пациента.

    К числу ключевых факторов, влияющих на хирургическое решение, относятся протяжённость отслоения сетчатки, локализация разрывов, наличие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и статус хрусталика [2, 3]. В условиях повседневной клинической практики выбор между СП и ВПП нередко основывается на совокупной оценке указанных факторов, а не на строгих алгоритмах лечения.

    В этой связи целью настоящего исследования стала оценка клинических и офтальмологических факторов, определяющих выбор первичной хирургической тактики при лечении первичного регматогенного отслоения сетчатки в условиях реальной практики.

    В отличие от большинства опубликованных исследований, сравнивающих анатомические и функциональные исходы различных методов лечения, настоящая работа фокусируется не на превосходстве одного метода над другим, а на анализе факторов, определяющих реальный выбор хирургической тактики в условиях повседневной клинической практики. Таким образом, новизна исследования заключается в оценке логики принятия клинического решения при первичном РОС в реальных условиях специализированного центра.

    Материал и методы

    Выполнено ретроспективное исследование серии случаев, включившее 50 глаз 50 пациентов с первичным регматогенным отслоением сетчатки (РОС), которым было выполнено одно первичное хирургическое вмешательство — склеральное пломбирование (СП) или pars plana витрэктомия (ВПП) — в условиях офтальмологического центра третьего уровня.

    В анализ включались пациенты с полным объёмом предоперационной и послеоперационной медицинской документации, включая выписку и контрольный осмотр на 45‑й день после операции. Пациенты с тракционным, экссудативным или травматическим отслоением сетчатки, а также случаи с неполными данными были исключены из исследования.

    Выбор хирургической тактики определялся клиническим решением хирурга на основании предоперационных и интраоперационных характеристик сетчатки, включая протяжённость отслоения, локализацию разрывов, наличие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и статус хрусталика.

    Давность отслойки сетчатки оценивалась на основании анамнеза пациента и клинической картины; в большинстве случаев хирургическое вмешательство выполнялось в течение первых 5–12 дней с момента появления симптомов. При выполнении ВПП использовалась газовая или силиконовая тампонада по показаниям.

    Регистрировались демографические данные пациентов, статус хрусталика (факичный или псевдофакичный), состояние макулы (макула‑on или макула‑off), протяжённость отслоения сетчатки и локализация разрывов. Нижние разрывы определялись как первичные разрывы, расположенные между меридианами «4 часа» и «8 часов», а обширным считалось отслоение, вовлекающее более двух квадрантов.

    Наличие ПВР фиксировалось на основании предоперационного осмотра и/или интраоперационных данных. Дополнительно оценивалось наличие выраженных витреоретинальных сращений как потенциального фактора, влияющего на выбор первичной хирургической тактики.

    Основной целью исследования являлась оценка клинических факторов, определяющих выбор между СП и ВПП в условиях реальной клинической практики. В течение периода наблюдения оценивалась необходимость повторного хирургического вмешательства.

    Статистический анализ

    Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения, категориальные — в виде абсолютных чисел и процентов. Исследование носило преимущественно описательный характер и было направлено на анализ клинических тенденций выбора метода лечения.

    Этические аспекты. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все данные пациентов были анонимизированы перед анализом, а необходимость получения информированного согласия была отменена в связи с ретроспективным дизайном исследования.

    Результаты и обсуждение

    В исследование включены 50 глаз 50 пациентов с первичным РОС (25 — склеральное пломбирование (СП), 25 — pars plana витрэктомия (ВПП)). Средний возраст — 59,5±12,3 лет. Клинические характеристики приведены в табл. 1.

    В группе ВПП чаще отмечались нижние разрывы (60,0 % против 32,0 % при СП) и отслоение более двух квадрантов (52,0 % против 40,0 %). Анатомическая стабильность достигнута ко 45‑му дню у всех пациентов без реопераций.

    Наше исследование, в отличие от работ, сравнивающих послеоперационные исходы, сфокусировано на факторах, определяющих выбор хирургической тактики. Обширное отслоение сетчатки чаще приводило к выбору ВПП, что согласуется с литературой, подчёркивающей преимущества внутреннего доступа для контроля витреоретинального интерфейса [2, 9].

    Нижние разрывы также чаще ассоциировались с ВПП, что объясняется гравитационным влиянием на субретинальную жидкость и ограничениями газовой тампонады [4]. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), являясь ключевым фактором риска [5], в нашем исследовании встречалась редко (10 %); при этом учитывался хирургический анамнез для дифференциации истинно первичных случаев.

    Статус хрусталика также влиял на выбор: СП чаще применялся у факичных, а ВПП — у псевдофакичных пациентов или при сложной анатомии [2, 3, 10]. Полученные данные согласуются с современными отечественными представлениями о роли СП при неосложнённом первичном РОС [12].

    Достижение ранней анатомической стабильности в нашей серии, несмотря на ретроспективный дизайн, небольшой размер выборки и короткий срок наблюдения, отражает эффективность индивидуализированного подхода в реальной практике [9].

    Важным ограничением является потенциальное влияние предпочтений хирурга, однако сильной стороной работы является анализ реальных клинических решений в повседневной практике. Следует отметить, что функциональные исходы (изменение максимально корригированной остроты зрения) не являлись основной конечной точкой исследования, поскольку целью работы был анализ факторов выбора хирургической тактики, а не сравнительная оценка эффективности методов по зрительным результатам.

    Заключение

    В условиях реальной клинической практики выбор между склеральным пломбированием и pars plana витрэктомией при регматогенной отслойке сетчатки определяется прежде всего анатомическими особенностями сетчатки, выраженностью заболевания, наличием пролиферативной витреоретинопатии и статусом хрусталика. Индивидуализированный, ориентированный на пациента хирургический подход демонстрирует эффективность в достижении ранней анатомической стабильности и отражает современные тенденции клинического ведения.

    

    Список сокращений

    РОС — регматогенная отслойка сетчатки

    СБ — склеральное пломбирование

    ВПП — витрэктомия

    ПВР — пролиферативная витреоретинопатия

    ЗОС — задняя отслойка стекловидного тела

    ГРС — гигантский разрыв сетчатки

    КСТ — кровоизлияние в стекловидное тело

    ЭРМ — эпиретинальная мембрана

    ВГД — внутриглазное давление