Рис. 1. Пациентка А. с травматической перфорацией роговицы до- и после хирургической обработки
Рис. 2. Пациентка Г. с травматической перфорацией роговицы до- и после терапевтической кератопластики
Небольшие адаптированные проникающие ранения роговицы (2-3 мм) без выпадения и ущемления радужки, как правило, не требуют хирургического вмешательства. Часто использования бандажной контактной линзы в сочетании с антибиотиками оказывается достаточным для заживления раны [4]. При перфорациях роговицы менее 2 мм возможно даже применение контактной линзы и фибринового клея. При этом для уменьшения фильтрации через раневой канал рекомендуются инстилляции препаратов, подавляющих секрецию внутриглазной влаги [5].
Из хирургических методов, применяемых при перфорациях роговицы, используются: трансплантация амниотической мембраны [6], пересадка бычьего перикарда [7], покрытие перфорации очищенным полиуретаном [8], хирургическая обработка [9], пересадка роговицы [10], в т.ч. ротационная аутокератоплаcтика [11]. При отсутствии донорского материала при перфорациях роговицы малого размера временно можно применять технику конъюнктивального покрытия [12].
Цель
Выбор хирургической тактики у больных с травматическими перфорациями роговицы в зависимости от характера повреждения и состояния роговицы.
Материал и методы
В данное исследование были включены 12 больных (12 глаз) с травматическими перфорациями роговицы, которые требовали безотлагательного хирургического вмешательства. Возраст больных варьировал от 20 до 80 лет (в среднем 41 год), из них было 8 мужчин и 4 женщины.
Из сопутствующих заболеваний у 1 (8,3%) пациентки отмечался ревматоидный артрит, у 1 (8,3%) – в анамнезе зафиксирован перенесенный герпетический кератит на поврежденном глазу. У 1 (8,3%) больной с нейротрофической язвой ранее проводилось биологическое покрытие травматической перфорации роговицы бычьим перикардом.
После обследования пациента принималось решение о выборе метода оперативного вмешательства. Для этого были разработаны 6 основных клинических критериев, которые определяли хирургический подход и уточняли вид операции (табл.).
С целью закрытия перфорации в 6 случаях была проведена хирургическая обработка и в 6 – терапевтическая кератопластика (ТК). При ХО перфорации применялись узловые швы 10/0 нейлон, которые накладывались концентрично фистуле и способствовали закрытию дефекта роговичной ткани. Количество швов зависело от размера фистулы, особенностей краев раны и, как правило, варьировало от 4 до 8. При ущемлении радужки в ране старались репозировать ее обратно в переднюю камеру, но при выявлении некротических изменений и элементов инфицирования осуществляли локальное ее иссечение.
Для проведения кератопластики использовалась консервированная (в глицерине и хранящаяся при комнатной температуре) роговица. Диаметр трепанации роговицы зависел от размера фистулы (на 0,5 мм больше ее размера) и составлял 6 или 7 мм. Для герметичной фиксации донорской роговицы накладывались 16 узловых швов (нейлон 10/0).
Острота зрения до операции у пациентов, которым проводилась ХО, в среднем составила 0,1, а в группе с ТК – 0,04. Низкая острота зрения у больных обеих групп объяснялась размерами и локализацией перфорации, а также наличием у 4 (33,3%) пациентов катаракты. Кроме того, у 4 (33,3%) больных из группы, которым проводилась ТК, и у 3 с ХО (25,0%) отмечалось выпадение и ущемление в ране радужки.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (В-сканирование) травмированного глаза, так как визуальное исследование заднего сегмента было затруднено. Измерение внутриглазного давления (ВГД) проводилось пальпаторно.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали традиционную местную и системную антибактериальную, противовоспалительную и слезозаместительную терапию, причем более интенсивную и длительную после ТК.
Результаты и обсуждение
Острота зрения в первые дни после хирургического вмешательства у больных с ХО составила в среднем 0,3, а с ТК – 0,07. Необходимо отметить, что для лучшей эпителизации донорской роговицы мы накладывали бандажную контактную линзу сроком на месяц. У пациентов с ХО снятие роговичных швов проводилось спустя 3 мес. после операции, что привело к значительному улучшению остроты зрения – в среднем 0,5.
Как уже упоминалось выше, одним из критериев, определяющих выбор хирургического подхода у пациентов с травматическими перфорациями, является ее размер. Помимо этого, очень важно обращать внимание на свойства краев раны: наличие инфильтрации и толщину. При выраженном истончении (?140 мкм) роговицы наложение сквозных роговичных швов может привести к наружной фильтрации влаги передней камеры, стойкой и выраженной гипотонии. В итоге, процесс может завершиться субатрофией глаза и полной потерей зрительных функций.
Фистула роговицы чаще формируется при неправильной хирургической обработке корнеальных ранений, при ущемлении в ране внутриглазных тканей (радужки, стекловидного тела и т.п.), при врастании эпителия и наличии травматического дефекта ткани. Гнойная инфильтрация травмированной роговицы несет опасность развития эндофтальмита в послеоперационном периоде и препятствует скорейшему заживлению раны, а наличие в анамнезе операций на роговице нередко способствует поддержанию в глазу воспалительного процесса [13]. Все это технически затрудняет хирургическую обработку анатомически поврежденной роговицы и делает целесообразным локальное иссечение поврежденной ткани с заменой ее донорским материалом, т.е. проведение терапевтической кератопластики.
Вывод
Хирургический подход и тактика лечения травматических перфораций роговицы требуют детального анализа всех основных клинических критериев. При размере перфорации не более 2-3 мм, нормальной толщине роговицы, отсутствии признаков ее гнойного воспаления и инфильтрации краев раны, а также ранее проведенных операций в анамнезе целесообразно выполнить хирургическую обработку. В тех случаях, когда размер перфорации превышает 3 мм, имеются истончение в зоне фистулы роговицы, признаки ее гнойного воспаления, инфильтрации краев раны предпочтение следует отдать лечебной кератопластике.
