Хирургические техники аутотранслокации пигментного эпителия сетчатки в лечении рубцовой стадии неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации

   Актуальность

   Двумя важными условиями для успешного лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД) ингибиторами ангиогенеза являются своевременность обращения пациента к офтальмологу и строгое соблюдение им приверженности к рекомендованному режиму антиангиогенной терапии. При невыполнении любого из этих условий рано или поздно формируется исход заболевания в виде субретинального фиброза.

   В этом случае функциональный прогноз крайне неблагоприятен не только из-за наличия под сетчаткой макулярной зоны патологического субстрата в виде рубцовой ткани, но и вследствие таких необратимых морфоструктурных изменений, как поражение хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Длительность процесса формирования рубца в сочетании с отсутствием нормальной трофики нейросенсорной сетчатки приводит к вторичным атрофическим изменениям ретинальной ткани, что еще более усугубляет функциональный прогноз лечения.

   К сожалению, методов лечения вторичных атрофических изменений ретинальной ткани в настоящее время не существует. В то же время удаление из-под макулярной сетчатки патологических субстратов и компенсация отсутствия ПЭС стали возможным благодаря появлению технологии субретинальной хирургии – комплекса хирургических приемов на основе витреоретинальной хирургии [1], обеспечивающего доступ и возможность манипуляций в пространстве между сетчаткой и сосудистой оболочкой. К хирургическим техникам субретинальной хирургии, позволяющим компенсировать описанные патологические изменения при рубцовой стадии нВМД, относится аутотранслокация комплекса «пигментный эпителий – сосудистая оболочка» (ПЭС-сосудистая), впервые предложенная в 1991 г. G. Payman [2]. В оригинальной методике под сетчатку макулярной зоны перемещался выкроенный на периферии сетчатки в зоне интактного пигментного эпителия полнослойный лоскут ПЭС-сосудистая [3–7].

   Специфическим недостатком этой техники является неперфузия пересаженного свободного лоскута [8, 9].

   Этого недостатка лишена техника аутотранслокации ПЭС «на питающей ножке», при которой под сетчатку макулярной зоны ротируется выкроенный в парацентральной зоне лоскут ПЭС-сосудистая языковидной формы [10]. Благодаря наличию связи с основной тканью сосудистой оболочки в основании лоскута в нем сохраняется перфузия в хориокапиллярном слое.

   Изолированное перемещение только ПЭС в настоящее время технически невозможно, поэтому в обеих техниках транслоцируемый лоскут включает в себя и сосудистую оболочку, которая используется как ткань-переносчик (скаффолд).

   Цель

   Оценить эффективность и безопасность двух хирургических техник аутотранслокации ПЭС в лечении рубцовой стадии нВМД.

   Материал и методы

   Оценивали результаты операций у 24 пациентов (24 глаза). Методом аутотранслокации ПЭС лоскутом «на питающей ножке» прооперировано 9 пациентов (все – женщины). Возраст пациенток составил от 69 до 79 лет (в среднем – 74,7±4,1 года). Срок послеоперационного наблюдения составил от 12 до 48 месяцев.

   Методом аутотранслокации ПЭС свободным лоскутом прооперировано 15 пациентов (11 женщин, 4 мужчины).

   Возраст пациентов составил от 63 до 88 лет (в среднем – 79,3±7,4 года). Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 до 38 месяцев.

   В ходе операции аутотранслокации ПЭС лоскутом «на питающей ножке» выполняли следующие этапы:

   1. Субтотальная трехпортовая витректомия 25 Ga.

   2. Интраоперационная индукция отслойки сетчатки путем субретинального введения в наружных квадрантах сбалансированного раствора через точечную ретинопунктуру канюлей 38 Ga (рис. 1 а).

   3. Аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух с целью отслоения макулярной сетчатки за счет гидродинамического эффекта смещения субретинально введенного сбалансированного раствора.

   4. Круговая периферическая ретинотомия 270° в наружных квадрантах.

   5. Отгибание мобилизированной сетчатки кнутри для обеспечения доступа в субретинальное пространство (рис. 1 б).

   6. Удаление патологического субретинального содержимого в макулярной области (фиброзная ткань, организовавшееся субретинальное кровоизлияние, неоваскулярная мембрана) (рис. 1 в).

   7. Диатермическое отграничение и последующее выкраивание кнаружи от височной сосудистой аркады и параллельно ей полнослойного языковидного лоскута ПЭС-сосудистая основанием к диску зрительного нерва (рис. 1 г).

   8. Ротация свободного дистального конца лоскута в макулярную область и его позиционирование в проекции фовеа (рис. 1 д).

   9. Расправление сетчатки введением перфторорганического соединения в преретинальное пространство.

   10. Эндолазеркоагуляция по краю ретинотомии.

   Тампонада стекловидной камеры силиконовым маслом (рис. 1 е).

   Техника аутотранслокации пигментного эпителия свободным лоскутом (рис. 2 а-е) отличается только этапом формирования аутолоскута ПЭС, который выкраивается на периферии сетчатки в зоне интактного пигментного эпителия (рис. 2 д) и перемещается под сетчатку макулярной зоны в область дефекта ПЭС.

   Удаление силиконового масла проводили через 1,5– 2 месяца.

   В дополнение к общим методам офтальмологического обследования выполняли фоторегистрацию изменений глазного дна и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

   Функциональную эффективность оценивали по динамике максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) к концу периода наблюдения по сравнению с исходными данными.

   Анатомический эффект оценивали по данным ОКТ.

   Безопасность оценивали по спектру, частоте и обратимости осложнений: субретинальное кровоизлияние, субретинальный фиброз, эпиретинальный фиброз, макулярный разрыв, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) с отслойкой сетчатки.

   Для статистического анализа результатов использовали программу Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США).

   Количественные показатели представлены в формате M±m.

   Для сравнения параметров использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости p<0,05.

   Результаты

   Сводные данные функциональной эффективности и осложнений при аутотранслокации ПЭС лоскутом «на питающей ножке» представлены в таблице 1.

   Исходная МКОЗ в группе аутотранслокации лоскутом «на питающей ножке» составила 0,02±0,01, конечная МКОЗ – 0,02±0,03 (p>0,05). Улучшение МКОЗ достигнуто у 3 пациентов (33,3%), ухудшение МКОЗ отмечено у 6 пациентов (66,7%).

   У 8 из 9 пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения. В сроки 1–3 дня после аутотранслокации у 6 пациентов (66,7%) развились множественные субретинальные кровоизлияния в проекции колобомы сосудистой оболочки в месте забора аутолоскута, распространявшиеся в центральную зону (рис. 3 а). В сроки от 30 дней после операции у 2 пациентов (22,2%) в центральной зоне сформировался выраженный плоскостной субретинальный фиброз, распространявшийся в том числе и на поверхность аутолоскута (рис. 3 б, в). У 6 пациентов (66,7%) в сроки от 45 дней после аутотранслокации развилась ПВР с формированием отслойки сетчатки. Купирование ПВР путем повторного (у 2 пациентов – неоднократного) витреоретинального вмешательства удалось достичь у 3 пациентов (33,3%), у остальных 3 неоднократные рецидивы ПВР потребовали постоянной силиконовой тампонады в большей степени с органосохранной целью.

   Клинический пример успешной аутотранслокации ПЭС лоскутом «на питающей ножке» представлен на рисунке 4.

   Пациентка Т., 77 лет, диагноз: макулярный субретинальный фиброз в исходе неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации левого глаза. Исходная МКОЗ составляла 0,02 (эксцентрично).

   Исходные данные офтальмоскопии: в центральной зоне – желтый незначительно проминирующий субретинальный очаг, площадью 22 диаметра диска – фиброзированная субретинальная неоваскулярная мембрана; вдоль нижневисочной аркады – белый интенсивно проминирующий очаг с четкими контурами, площадью 51,5 диаметров диска – организовавшееся субретинальное кровоизлияние; к виску от макулы – темно-красный интенсивно проминирующий очаг, площадью 31,5 диаметра диска – более свежее кровоизлияние в разных стадиях организации (рис. 4 а). Исходно на ОКТ – выраженные полиморфные изменения, характерные для осложненной формы нВМД: отек нейросенсорной сетчатки, гиперрефлективные очаги субретинального фиброза и крови под нейроретинальной тканью (рис. 4 б).

   Конечная МКОЗ составила 0,1 с центральной фиксацией взора. Данные офтальмоскопии: под сетчаткой макулярной зоны – темно-розовый ротированный аутолоскут ПЭС. Кнаружи над лоскутом – белого цвета колобома хориоидеи в месте забора лоскута (рис. 4 в). Сетчатка во всех отделах прилежит. По данным ОКТ: под сетчаткой в макулярной области – «плюс» ткань ротированного аутолоскута, пигментный эпителий лоскута обращен к нейросенсорному слою, фовеа позиционируется в центре аутолоскута. Признаков активности хориоидальной неоваскуляризации нет (рис. 4 г). По данным ангиографии с индоцианом зеленым в ротированном аутолоскуте ПЭС определялась перфузия на протяжении всего периода наблюдения: 1 месяц (рис. 4 д), 6 месяцев (рис. 4 е), 12 месяцев (рис. 4 ж).

   Сводные данные функциональной эффективности и осложнений при аутотранслокации ПЭС свободным лоскутом представлены в таблице 2.

   Исходная МКОЗ в группе аутотранслокации свободным лоскутом составила 0,05±0,03, конечная МКОЗ – 0,1±0,07 (p<0,01). Улучшение МКОЗ достигнуто у 13 пациентов (33,3%), ухудшение МКОЗ – у 1 пациента (7%), МКОЗ не изменилась у 1 пациента (7%).

   У всех пациентов по данным ОКТ и офтальмоскопии выявлено правильное расположение транслоцированного аутолоскута ПЭС под макулярной зоной сетчатки с проекцией фовеа на центральной зоне лоскута над интактным пигментным эпителием. У 6 из 15 пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения.

   У 2 пациентов (13,3%) в сроки от 30 дней после аутотранслокации сформировался сквозной макулярный разрыв (рис. 5 a, б), по поводу чего выполняли повторное витреоретинальное вмешательство с удалением внутренней пограничной мембраны вокруг разрыва и закрытием его с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Закрытие разрыва достигнуто у всех пациентов. У 2 пациентов (13,3%) в сроки от 30 дней после аутотранслокации выявляли формирование эпиретинального фиброза в макулярной области (рис. 5 в, г), который приводил к выраженной деформации нейросенсорной сетчатки. Для устранения данного осложнения также предпринимали повторное витреоретинальное вмешательство с удалением эпиретинальной мембраны. У 4 пациентов (26,6%) в сроки от 45 дней после аутотранслокации развилась ПВР с формированием отслойки сетчатки. Купирование ПВР путем повторного витреоретинального вмешательства удалось достичь у 3 пациентов (20%), у 1 пациента (6,7%) оставлена постоянная силиконовая тампонада в большей степени с органосохранной целью. У 2 пациентов (13,3%) были выявлены два осложнения одновременно: ПВР и макулярный разрыв у одного пациента (рис. 5 д, е), ПВР и эпиретинальный фиброз у второго пациента. В обоих случаях оба осложнения были устранены хирургическим путем.

   Клинический пример успешной аутотранслокации ПЭС свободным лоскутом представлен на рисунке 6.

   Пациент С., 62 лет, диагноз: макулярный субретинальный фиброз в исходе неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации правого глаза. Исходная МКОЗ составляла 0,09. Исходные данные офтальмоскопии: в центральной зоне – белый незначительно проминирующий субретинальный очаг площадью 23 диаметра диска – субретинальный фиброз (рис. 6 а).

   Исходно на ОКТ – большой гиперрефлективный проминирующий локус под сетчаткой макулярной зоны (рис. 6 б).

   Конечная МКОЗ составила 0,3. Данные офтальмоскопии: под сетчаткой макулярной зоны – темно-розовый аутолоскут ПЭС (рис. 6 в). Сетчатка во всех отделах прилежит. По данным ОКТ: под сетчаткой в макулярной области – «плюс» ткань аутолоскута, пигментный эпителий лоскута обращен к нейросенсорному слою, фовеа позиционируется в центре аутолоскута. Признаков активности хориоидальной неоваскуляризации нет (рис. 6 г).

   Обсуждение

   С внедрением в рутинную клиническую практику нашей клиники антиангиогенной терапии число пациентов, обращающихся за помощью по поводу нВМД, значительно возросло. Соответственно, возросло и число пациентов, обратившихся уже в поздних стадиях заболевания со сформировавшимся исходом нВМД в виде субретинального фиброза. В связи с этим возникла необходимость освоения и внедрения в повседневную клиническую практику операции аутотранслокации пигментного эпителия сетчатки.

   Ориентируясь на априорное преимущество сохранения перфузии в аутолоскуте ПЭС, вначале предпочтение было отдано хирургической технике аутотранслокации лоскутом «на питающей ножке». Полученный опыт выполнения этой операции показал возможность повышения остроты зрения, однако частота улучшения зрительных функций составила лишь 33,3%, в то время как у 66,7% из-за развития серьезных послеоперационных осложнений имело место ухудшение зрения. Частота развития осложнений в целом по группе (независимо от функционального исхода) составила 88,9%.

   В единичных публикациях, посвященных аутотранслокации лоскутом «на питающей ножке», описаны единичные случаи успешного лечения без анализа данных об осложнениях [10].

   Причиной возникновения множественных субретинальных кровоизлияний в центральной зоне после аутотранслокации «на ножке» мы считаем локализацию области забора аутолоскута в центральной зоне.

   Сосудистая оболочка в этой зоне более толстая с большей интенсивностью перфузии. Это приводит к более выраженному послеоперационному геморрагическому синдрому. Из-за наличия силиконовой тампонады проведение местной ферментотерапии с целью ускорения рассасывания крови было невозможным.

   Следствием обширных кровоизлияний в центральной зоне после аутотранслокации лоскутом «на ножке» является формирование выраженного субретинального фиброза. Его устранение в этих случаях было возможно только хирургическим путем с повторным доступом в субретинальное пространство, что является нецелесообразным из-за высокого риска снижения зрения и развития дополнительных осложнений из-за большой травматичности вмешательства.

   Самым грозным осложнением аутотранслокации «на питающей ножке» стало развитие ПВР с формированием отслойки сетчатки (66,7%), которое, к сожалению, несмотря на предпринятые повторные вмешательства по купированию ПВР, во всех случаях привело к ухудшению зрения к концу периода наблюдения по сравнению с исходными данными. Причиной большой частоты как самой ПВР, так и ее рецидивирования, является наличие совокупности провоцирующих факторов, к которым, помимо травматичности обязательных для данного типа операций этапов (интраоперационная индукция отслойки сетчатки, обширная (270°) ретинотомия, хориоидотомия в месте забора лоскута), относятся специфические особенности аутотранслокации лоскутом «на ножке» в виде обширных центральных кровоизлияний, являющихся сильным дополнительным стимулятором пролиферативного процесса.

   Негативные исходы аутотранслокации ПЭС лоскутом «на ножке» в виде большого количества осложнений и снижения зрения по сравнению с положительными исходами стали причиной перехода на технику свободного лоскута.

   Функциональные исходы после аутотранслокации ПЭС свободным лоскутом оказались лучше, чем после техники лоскута «на ножке»: улучшение зрения было получено в 86,7%, и оно было статистически достоверным.

   Частота развития осложнений после аутотранслокации свободным лоскутом (независимо от функционального исхода) была меньше, чем при технике лоскута «на ножке», и составила 40%.

   Существенно меньше (26,6%) была и частота развития в послеоперационном периоде ПВР с отслойкой сетчатки. По данным литературы, ПВР после аутотранслокации свободным лоскутом встречается от 12 до 46% [4–6, 11– 13]. Среди наших пациентов с ПВР после аутотранслокации свободным лоскутом только в одном случае (6,7%) это привело к ухудшению зрения по сравнению с исходными данными, в одном случае (6,7%) МКОЗ осталась без изменений, в двух (13,3%) острота зрения к концу наблюдения была выше исходных данных.

   Ни в одном случае применения техники свободного лоскута мы не встретили в послеоперационном периоде развития центрального субретинального кровоизлияния, хотя, по данным литературы, это осложнение встречается в 4,5–15% [6, 14]. Это может быть объяснено различием групп пациентов: в нашем исследовании были только пациенты с исходом нВМД, когда в центральной зоне уже нет активного неоваскулярного процесса, в зарубежных работах аутотранслокация чаще всего выполнялась по поводу свежего субретинального кровоизлияния или резистентной к ингибиторам ангиогенеза хориоидальной неоваскуляризации, которые могли быть причиной геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Мы наблюдали формирование локальных субретинальных кровоизлияний после аутотранслокации свободным лоскутом в проекции колобомы сосудистой оболочки в «донорской» зоне на периферии сетчатки, где источником кровоизлияния были перенесшие хориоидотомию сосуды сосудистой оболочки. Эти кровоизлияния были меньше по площади по сравнению с группой аутотранслокации лоскутом «на ножке» и никогда не распространялись в центральную зону, куда перемещали аутолоскут ПЭС.

   Заключение

   Аутотранслокация пигментного эпителия при рубцовой стадии нВМД способна приводить к улучшению зрения, таким образом рубцовая стадия нВМД уже не является безысходным состоянием для пациента.

   Предпочтительной является техника хирургии свободным лоскутом из-за лучших функциональных результатов хирургического лечения и меньшей частоты развития осложнений в сравнении с техникой лоскута «на питающей ножке».

   Информация об авторах

   Сергей Викторович Сосновский, к.м.н., зам. директора по лечебной работе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, svsosnovsky@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8969-6240

   Эрнест Витальевич Бойко, д.м.н., профессор, директор СанктПетербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, boiko111@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7413-7478

   Дарья Игоревна Шумова, врач-офтальмолог, dasha_shumova@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-1659-1576

   Information about the authors

   Sergei V. Sosnovskii, PhD in Medicine, Deputy Director for Medical Work of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, St. Petersburg branch, svsosnovsky@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8969-6240

   Ernest V. Boiko, Doctor of Sciences in Medicine, Director of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, St. Petersburg branch, Head of the Department of Ophthalmology in I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, boiko111@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7413-7478

   Dar’ya I. Shumova, Ophthalmologist, dasha_shumova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1659-1576

   Вклад авторов в работу:

   С.В. Сосновский: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

   Э.В. Бойко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   Д.И. Шумова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

   Authors’ contribution:

   S.V. Sosnovskii: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

   E.V. Boiko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

   D.I. Shumova: collection, analysis and processing of material, writing, editing.

   Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

   Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

   Конфликт интересов: Отсутствует.

   Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

   Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

   Conflict of interest: There is no conflict of interest.

   Поступила: 16.08.2024

   Переработана: 12.09.2024

   Принята к печати: 23.09.2024

   Originally received: 16.08.2024

   Final revision: 12.09.2024

   Accepted: 23.09.2024