Цель – повысить эффективность лечения пациентов с гнойной язвой роговицы путем применения разработанной новой методики лечебно-тектонической кератопластики аутосклеральными лоскутами (ЛТКА).
Материал и методы. Под наблюдением находилось 85 чел. (85 глаз) в возрасте от 51 до 83 лет с перфорирующими язвами роговицы, которым была произведена ЛТКА по предложенной методике (патент на изобретение UA 70246A, МКИ А61 F9/00).
Методика операции состояла в следующем: L-образным разрезом конъюнктиву отсекают у лимба и по направлению к экватору и вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в сторону экватора вначале в одном квадранте (рис. 1а). Циркулем отмечают необходимые размеры аутосклерального лоскута, после чего при помощи лезвия выкраивают лоскут склеры прямоугольной формы толщиной ½-⅔ толщины склеры, с основанием у лимба (рис. 1б). Выкроенный склеральный лоскут переворачивают через основание и укладывают на роговицу (рис. 1в). Размеры лоскута рассчитывают таким образом, чтобы он заходил за середину роговицы и перекрывал имеющийся дефект роговицы по ширине. В противоположном первому этапу операции квадранте используют L-образный разрез конъюнктивы у лимба и в сторону экватора, затем конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в сторону экватора, циркулем отмечают необходимые размеры аутосклерального лоскута, после чего при помощи лезвия выкраивают лоскут склеры прямоугольной формы на ½-⅔ ее толщины с основанием у лимба (рис. 1г). Выкроенный склеральный лоскут переворачивают через основание на роговицу, аутосклеральные лоскуты сшиваются между собой, накладывают швы на слизистую (рис. 1д).
Критериями клинической эффективности данной операции служили состояние роговицы, трансплантатов, выраженность воспаления и сроки его исчезновения, частота развития осложнений, частота успеха применяемого лечения и его сроки, частота повторных операций.
Результаты и обсуждение. Заживление роговицы при ЯР является длительным процессом, проходящим несколько фаз по данным морфологических исследований. При этом клинически улучшение или ухудшение состояния роговицы в разные сроки наблюдения характеризуются разными проявлениями.
Анализ состояния роговицы в динамике показал, что уже через 3 суток после операции улучшение было отмечено в 97,17% случаев и характеризовалось тем, что язвенный дефект или зона перфорации роговицы полностью закрыты трансплантатом, отмечался регресс перифокального отека и инфильтрации, а также просветление роговицы, эпителизация перифокального дефекта.
Ухудшение состояния роговицы проявлялось в увеличении площади дефекта за пределы трансплантата, увеличении глубины дефекта, усилении перифокального отека, гнойной инфильтрации стромы. Клинически состояние роговицы у пациентов улучшалось быстрее, что, вероятнее всего, связано с лечебным эффектом аутосклеральных лоскутов на роговицу благодаря наличию кровоснабжения, иннервации, участию лоскутов в воспалении, доставке к язвенному дефекту системных антибиотиков.
Через 7 суток после операции состояние роговиц практически не изменилось. Так, в 95,24% случаев наблюдался регресс перифокального отека, рассасывание инфильтратов, эпителизация видимой части роговицы, язвенный дефект был полностью закрыт трансплантатом. Ухудшение состояния роговицы в 4,76% проявлялось обнажением язвенного дефекта за счет лизиса или дислокации трансплантата, увеличением площади и глубины язвенного дефекта, усилением гнойной инфильтрации роговицы.
Через 14 суток после операции в основной группе в большинстве случаев состояние роговицы продолжало улучшаться (полная эпителизация видимой части роговицы, регресс десцеметита, отека, инфильтрации, заживление язвенного дефекта роговицы под трансплантатом).
На 21 сутки после операции у 97,33% больных состояние роговицы характеризовалось эпителизацией и восстановлением прозрачности перифокальной части роговицы, исчезновением десцеметита, отека, инфильтрации, заживлением язвенного дефекта роговицы под трансплантатом. В 2,67% случаев ухудшением состояния роговицы считали увеличение площади и глубины язвенного дефекта, его обнажение за счет лизиса или дислокации трансплантата до момента эпителизации язвы.
Через 1 мес. после операции в 95,66% случаев наблюдалось заживление роговицы под трансплантатом, что обеспечивалось адекватным положением трансплантата, отсутствием его лизиса и подвижности. В 4,34% случаев отмечено обнажение язвы до момента полной ее эпителизации в связи с преждевременным лизисом трансплантата, его дислокацией.
По прошествии 2 мес. после операции отмечена полная эпителизация роговицы. У пациентов на роговице сохранялись остатки аутосклеральных лоскутов, сращенные с язвенным дефектом роговицы и частично покрытые роговичным эпителием.
Рис. 5. Тот же глаз через 1 мес. после ЛТКА
Рис. 6. Глаз больного Л., 67 лет, через 3 мес. после ЛТКА
В отдаленные сроки после операции в 2,67% случаев было отмечено развитие вторичной глаукомы. Повторная лечебная кератопластика была произведена в 2,65% случаев.
Для иллюстрации возможности пластики роговицы лоскутами аутосклеры и особенностей послеоперационного течения ЯР у пациентов после ЛТКА представлен клинический пример.
Пациент Л., 67 лет. Диагноз: язва роговицы травматической этиологии правого глаза. Поступил в отделение через 1 мес. после бытовой травмы. Консервативное лечение в стационаре по месту жительства оказалось неэффективным. В связи со значительным истончением роговицы до десцеметовой оболочки, наличием сопутствующей глаукомы и высокого риска перфорации роговицы произведена ЛТКА.
Состояние глаза при поступлении: глаз раздражен, парацентрально с 10 до 12 часов – гнойная язва роговицы овальной формы, 4х6 мм, с инфильтрированными, подрытыми краями, истончением до десцеметовой оболочки в центре.
Таким образом, анализируя в целом эффективность применения методики лечебно-тектонической кератопластики аутосклеральными лоскутами, следует признать ее эффективным методом лечения язв роговицы, имеющим высокую частоту успеха и способствующим уменьшению числа осложнений.
