Актуальность
Рис. 1. Глаз пациента B. после 1-го этапа операции – имплантации ИРС
Fig. 1. Patient V.’s eye after the 1st operation – ICRS implantation
Рис. 2. Тот же глаз после 2-го этапа операции – имплантации ТИОЛ (стрелкой показаны метки на линзе)
Fig. 2. The eye after the 2nd operation – toric IOL implantation (the arrow shows marks on the lens)
С увеличением численности населения на 9,7% и особенно пожилых людей (на 15,1%), количество пациентов с катарактой так же возрастает, как и число операций по удалению катаракты. Известно, что частота развития последней у пациентов с КК выше, причем нередко она развивается в более молодом возрасте, чем в общей популяции [1–4].
Важным моментом при этом является оптимизация расчетов оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), нередко с применением предварительных процедур для стабилизации КК, выбор торической или монофокальной линзы и т.д. Первые торические ИОЛ (ТИОЛ) были имплантированы в факичные глаза для рефракционных целей при стабильном КК [5]. Дальнейшие наблюдения показали, что применение ТИОЛ во время факоэмульсификации катаракты (ФЭК) является эффективным методом лечения, обеспечивающим получение высоких и стабильных зрительных результатов с улучшением показателей некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и корригированной остроты зрения вдаль (КОЗ), а также сферического эквивалента рефракции [6–9].
Цель
Оптимизация лечения аметропии у пациентов с КК и сопутствующей катарактой.
Материал и методы
Рис. 3. НКОЗ у пациентов исследуемых групп в динамике наблюдения
Fig. 3. UCVA in patients of the study groups in the dynamics of follow-up
Рис. 4. МКОЗ у пациентов исследуемых групп в динамике наблюдения
Fig. 4.BCVA in patients of the study groups in the dynamics of follow-up
Следует отметить, что большинству пациентов ранее был выполнен УФ-кросслинкинг по классической технологии (Дрезденский протокол) с последующим наблюдением на предмет отсутствия признаков прогрессирования не менее года.
Критериями включения являлись: стабилизация КК (увеличение цилиндрической очковой коррекции не более 0,5 дптр, изменение показателя максимальной кератометрии на 1,0 дптр и увеличение толщины роговицы менее 25 мкм при обследовании пациентов с интервалом не менее 6 месяцев – 2-кратно), низкая острота зрения (ниже 0,4 с коррекцией), связанная с развитием помутнений хрусталика.
Не включались в исследование пациенты с сопутствующими заболеваниями глаза (подвывих хрусталика, глаукома, патология сетчатки, помутнения роговицы и т.п.), а также с центральной толщиной роговицы менее 450 мкм и плотностью эндотелиальных клеток (ЭК) ниже 1900 кл/² .
Предложенный двухэтапный способ лечения аметропии у пациентов с КК и катарактой (патент РФ № 2748634 от 28.05.2021) заключался в следующем. На 1-м этапе для устранения астигматизма в 3–4 дптр внутрироговично имплантировали сегменты (ИРС) FERRARA (толщиной от 150 до 350 мкм, шагом в 50 мкм, длиной дуг 180–210°, внутренним диаметром 5,4 мм и наружным – 6,2 мм). Тоннели для имплантации выполняли с помощью фемтосекундного лазера Ziemer FEMTO LDV Z 8 (Швейцария). По номограммам рефракции пациента и минимальной пахиметрии роговой оболочки и кератоморфологического паттерна КК рассчитывали характеристики, количество и положение ИРС в строме роговицы.
Второй этап – удаление нативного хрусталика с заменой его на искусственный (заднекамерную ТИОЛ) – проводили через 5–7 месяцев после 1-го этапа с целью коррекции остаточной аметропии. Расчет ТИОЛ выполняли на онлайн-калькуляторе фирм-производителей или с помощью диагностическо-аналитической системы Верион.
На 2-м этапе все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 19 пациентов (20 глаз) с показателями роговичного астигматизма от 2,25 до 6,15 дптр (в среднем 3,10±1,04 дптр), которым в ходе ФЭК имплантировали ТИОЛ модели AcrySof IQ Toric. Это монофокальная моноблочная линза из гидрофобного акрила с S-образными гаптическими элементами (диаметром оптической части 6,0 мм и общей длиной 13,0 мм; Alcon, США) позволяет выполнять коррекцию астигматизма в плоскости роговицы от 2,5 до 6,0 дптр. Во 2-ю группу вошли 14 пациентов (15 глаз) с величиной роговичного астигматизма в пределах от 2,0 до 6,75 дптр (в среднем 3,50±1,49 дптр), которым была проведена имплантация ИОЛ (Rayner, Великобритания) модели T-flex или RayOne Toric. Первая из них представляет собой монофокальную моноблочную ТИОЛ из гидрофильного акрила с диаметром оптической части 6,0 мм и общей длиной 12,5 мм. Вторая имеет такие же характеристики с предустановленной системой инжектирования, прочный прямоугольный край по всему периметру, уменьшающий риск развития вторичной катаракты.
Для определения оптической силы главных меридианов роговичного астигматизма использовали различные способы и методы измерения кривизны роговицы, в том числе сканирующий щелевой томограф с применением камеры Шаймпфлюга (Pentacam HR, Oculus Optikgerate) и сканирующий щелевой топограф (Orbsсan, Baush&Lomb), исследующие не только переднюю, но и заднюю поверхность роговицы.
Необходимо сказать, что точность данных кератометрии, полученных с помощью разных приборов, оценивается по-разному. Так, одни исследователи не обнаружили существенных различий в величине астигматизма (которые находятся в пределах ±0,12 дптр) между различными методиками измерения (например, ручной и автоматической кератометрией, сканирующей щелевой топографией и аберрометрией). Другие, напротив, отмечают больший разброс между показателями кератометрии по данным, например, ИОЛ Мастера (Сarl Zeiss) в сравнении с Eye Top (CSO): 0,54% против 0,32% [10– 16]. По данным большинства авторов, наибольшее преимущество имеют кератотопографы, которые учитывают результаты как передней, так и задней поверхности роговой оболочки.
Рис. 5. Динамика сферического компонента рефракции в исследуемых группах
Fig. 5. The dynamics of spherical component of refraction in the study groups
Рис. 6. Динамика цилиндрического компонента рефракции в исследуемых группах
Fig. 6. The dynamics of cylindrical component of the refraction in the study groups
Универсальной формулы расчета силы имплантируемых ТИОЛ тоже не существует, поэтому каждая фирма-производитель ТИОЛ рекомендует использовать собственные калькуляторы линзы.
Одним из основных условий достижения высокого визуального результата при имплантации ТИОЛ является точная разметка положения торического компонента линзы в соответствии с осью астигматизма. Принципиальный момент – определение горизонтальной оси роговицы, которая меняется при переходе из вертикального положения тела человека в горизонтальное (циклоторсия).Применяли как стандартную мануальную разметку нужной оси сильного меридиана – маркер во время биомикроскопии, так и навигационную аналитическо-диагностическую систему VERION ©, обеспечивающую сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени.
При проведении мануальной разметки больному перед операцией проводили предварительную разметку роговицы по оси 0–180° за щелевой лампой или непосредственно в операционной в положении пациента сидя. В качестве маркера применяли гравитационный разметчик 3193 Gravity Axis Marker (Rumex, Россия). С помощью градуированного кольца Мендеса непосредственно в ходе вмешательства выполняли окончательную отметку оси астигматизма на роговице.
Следует отметить, что для точного расчета линзы при имплантации ТИОЛ с помощью системы VERION у пациентов с измененной топографией роговицы (в т.ч. пациентам с КК) необходимо 3 правильно проведенных измерения. При этом зеленая метка свидетельствует, что исследование проведено и все хорошо, желтая – что сила роговицы измерена неправильно и обследование желательно повторить (данные кератометрии в диагностический модуль не передаются), а красная – что астигматизм определить не удалось. При нарушенной топографии роговицы (после радиальной кератотомии, кератопластики, имплантации роговичных колец или сегментов, травматических рубцов роговицы и т.д.) с помощью системы VERION не всегда удается измерить некоторые показатели состояния роговицы. Поэтому после внесения данных кератометрии вручную переходили к стандартному расчету ТИОЛ с выбором формулы ее расчета, после чего отправляли все данные в операционный модуль, который находится непосредственно в операционной.
Ротационную стабильность линзы определяли путем фотографирования при биомикроскопии на смартфон с применением специального приложения Axis Assistant для ТИОЛ. Хирургическое вмешательство выполняли с использованием операционного микроскопа Lumera 700 (Carl Zeiss, Германия) с коаксиальным освещением; для ФЭК использовали систему Infiniti (Alcon, США), снабженную торсионной ультразвуковой рукояткой OZil и Centurion (Alcon, США). После каждого этапа операции всем пациентам назначали инстилляции антибиотика в сочетании с нестероидным и стероидным противовоспалительными препаратами 4 раза в день в течение месяца.
Результаты
Таблица 1 Показатели кератометрии (ИОЛ Мастер) после 1-го этапа операции
Table 1 Keratometric index (IOL Master) after the 1st operation
Таблица 2 Показатели НКОЗ, МКОЗ и рефрактометрии после 1-го этапа операции
Table 2 UCVA, BCVA and refractometry after the 1st operation
Данные кератометрии (ИОЛ Мастер), НКОЗ, МКОЗ и рефрактометрии в исследуемых группах после 1-го этапа операции оказались статистически не существенными и представлены в таблицах 1 и 2.
Также незначительными оказались изменения данных преломления передней и задней поверхностей роговицы по данным прибора Pentacam HR. После выполненной 1-м этапом имплантации ИРС на кератотопограмме отмечали характерный паттерн в виде каплевидного участка с высокой преломляющей силой, которому соответствовал участок истончения роговицы, также отмечали усиление рефракции слабого меридиана, уплощение центральной зоны роговицы, уменьшение площади зоны эктазии.
Осложнений при выполнении 2-го этапа – ФЭК + ТИОЛ – зафиксировано также не было. При биомикроскопии роговица визуализировалась прозрачной, ТИОЛ находилась в капсульном мешке, была центрирована (рис. 2)..
В 1-е сутки после операции у всех пациентов было выявлено смещение ТИОЛ относительно запланированной оси в ту или иную сторону не более чем на 5°. Степень ротации линзы в отдаленные сроки наблюдения не претерпевала существенных изменений. К концу 3-го месяца наблюдения она у всех пациентов сравниваемых групп составила в среднем 2,4±1,1° (1,0–5,0°), 6-го месяца – 2,5±1,2° (1,0–4,0°), 12-го месяца – 2,3±1,1° (1,0–5,0°).
После имплантации ТИОЛ все пациенты отмечали значительное повышение остроты зрения. При этом показатели НКОЗ и МКОЗ концу месяца в исследуемых группах практически не отличались (рис. 3, 4).
Сферический и цилиндрический компоненты объективной рефракции после операции значительно улучшились, но различия в сравниваемых группах не были статистически значимыми (рис. 5, 6).
Показатели кератометрии в зоне зрительной оси оказались заниженными относительно общей преломляющей силы роговицы. Это может приводить к занижению расчетной величины сферического компонента ИОЛ (в т.ч. и торической) и формированию послеоперационной гиперметропической рефракции. Исходя из этого, при проведении расчетов ориентировались на рефракцию в –1,0 дптр.
Через месяц после 2-го этапа операции средняя величина астигматизма передней поверхности роговицы в 1-й группе составила 3,83±1,14 дптр (1,7–3,98), задней – 0,68±0,18 дптр (0,14–0,78), во 2-й группе – 3,67±1,15 дптр (1,5–4,21) и 0,71±0,16 дптр (0,21–0,82) соответственно. В дальнейшие сроки наблюдения данные астигматизма передней и задней поверхностей роговицы достоверно не менялись. Были также исследованы параметры толщины роговицы в центре, плотность и динамика потери ЭК в обеих группах. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), толщина роговицы в центральной зоне к концу первого месяца после имплантации ИРС составила в среднем 462±46 мкм (от 417 до 498), через 3 месяца – 458±41 мкм (диапазон 412–492 мкм). Данные толщины роговицы после 2-го этапа операции (имплантация ТИОЛ) в разные сроки наблюдения в обеих группах оставались стабильными и отражены в таблице 3.
Согласно данным конфокальной микроскопии, количество ЭК роговицы до оперативного вмешательства у всех пациентов в среднем составило 2648±107 кл/² (от 2214 до 2732), через месяц после первого этапа – 2598±111 кл/² (от 2196 до 2684), т.е. потеря ЭК составила 2,9%. Что касается данных по количеству и потере ЭК после имплантации ТИОЛ, то их количество к концу изучаемого периода (т.е. через 12 месяцев) в обеих группах существенно не различалось и составило в среднем 2489±117 кл/² (от 2134 до 2789) с потерей 5,5±0,52%, что согласуется с данными других авторов [17].
Заключение
Коррекция КК в сочетании с катарактой для достижения оптимальных зрительных результатов требует более объемной реабилитации пациентов указанной категории. Разработанный двухэтапный хирургический подход, включающий имплантацию ИРС с последующей ФЭК и имплантацией ТИОЛ способствует улучшению сферического и цилиндрического компонентов объективной рефракции, повышению остроты зрения, обеспечивая предсказуемые, стабильные и сопоставимые визуальные результаты при использовании различных ТИОЛ (AcrySof IQ Toric, T-flex, RayOne Toric).
Информация об авторах
Ольга Ивановна Оренбуркина – к.м.н., linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208
Александр Эдуардович Бабушкин – д.м.н., virologicdep@mail. ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812.
Ильдар Фанисович Нуриев – врач-офтальмолог, ildar192009@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6505-5294
Information about the authors
Olga I. Orenburkina – Candidate of Medical Science, Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction Ufa Eye Research Institute, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208
Alexander E. Babushkin – Doctor of Medical Science, Head of Scientific Research Department, Ufa Eye Research Institute, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812.
Ildar F. Nuriyev – Ophthalmologist of II Microsurgery Department, Ufa Eye Research Institute, ildar192009@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6505-5294
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest
