Хирургическое лечение блефароптозов (обзор литературы)

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Блефароптоз — врожденное или приобретенное аномально низкое положение верхнего века. Выбор способа хирургической коррекции зависит от причины возникновения птоза, функции мышцы-леватора, возраста, остроты зрения и ряда других критериев. Тем не менее, главными из них являются степень сохранности функции леватора и опущения верхнего века.
  Большинство окулопластических хирургов сходятся во мнении, что при слабой функции мышцылеватора (менее 2–4 мм) необходимо выполнять операции подвешивающего типа, тогда как при удовлетворительной и хорошей функции леватора — его резекцию.
  Операция подвешивающего типа переносит функцию поднятия верхнего века на лобную мышцу. Еще в 1881 году Pagenstecher описал методику операции, которая заключается в том, что накладывают 3 временных матрацных шва и рассчитывают на формирование по их ходу подкожных рубцовых тяжей, соединяющих край века с лобной мышцей.
  Тот же принцип операции, основанный на образовании соединительно-тканных сращений тканей века и лобной мышцы, предложили Гесс и Эльшниг в 1910 году.
  По методу J. S. Fridenwald, J. S. Guyton (1948), роль подвески играет непрерывный шов из шелковой нити, который проводится под кожей при помощи большой хирургической иглы и соединяет верхнее веко с лобной мышцей. Шов располагается в туннеле, форма которого похожа на трапецию.
  Этот способ в незначительно модифицированных видах успешно применяется по настоящее время с использованием различных нитей: силиконовых, лавсановых, хлопчатобумажных, супрамидных, капроновых, шелковых [Т. М. Аскалонова, А. П. Захаров, 1939; С. П. Путруня, 1957; О. В. Груша 1960; Н. И. Пильман, 1962; Л. Х. Шоттер, А. В. Герасимова, 1965; М. Т. Азнабаев, 1968, 1969; В. Л . Михеев, 1971; П. А. Сергеева, Л. Я . Халяцкая, 1974; Н. А. Ушаков, 1977; Г. А. Медвецкая, В. Н. Голычев, 1995; F. D. Allard, V. D. Durira, 2010; А. Е . Горкин, Н. А. Попова, 2010 и др.] и синтетических материалов, например, мерсиленовой сетки [М. Г. Катаев, И. А. Филатова, 1995].
  Отрицательными сторонами использования нитей являются расслабление швов в отдаленные сроки после операции, инфекция, связанная с выходом их через кожу, аллергические реакции на шовный материал. Поэтому в качестве подвешивающих материалов стали применять полоски, изготовленные из аутотканей — в основном из широкой фасции бедра [E. Payr, 1909; W. W. Wright, 1922; J. S. Crawford, 1956; М. Т. Азнабаев, 1969]. Но необходимость дополнительного хирургического вмешательства и остающиеся у пациента рубцы в месте выкраивания лоскутов заставили перейти на консервированные гомоткани (широкая фасция бедра, склера, твердая мозговая оболочка, ахиллово сухожилие и др. — S. A. Fox, 1966; Falls et al.,1967; Bodian, 1968; М. Т. Азнабаев, 1969; В. С. Беляев, 1970; М. Г. Катаев с соавт., 1995; B. B. George, 2002). Некоторые исследователи рекомендуют применять как подвеску аллосухожильные нити [С. Н. Федоров, Э. Р. Мулдашев, А. Ю. Салихов, 1986].
  М. Т. Азнабаев и Р. Ш. Ишбулатов (1983, 1987, 1988) разработали набор инструментов, применяемых при операции подвешивания леватора к верхнему веку.
  В зависимости от формы тоннеля, в котором проводится подвешивающий материал, количества полосок (от 1 до 3), типа подвески, особенностей ее расположения и фиксации, используемых инструментов, операционных доступов предложено множество модификаций операций, подвешивающих верхнее веко к лобной мышце.
  При тяжелых паралитических птозах предлагается выкраивать из лобной мышцы полоски и на них подвешивать верхнее веко (операция Робертса в модификации А. А. Колена и Фукса; К. H an, J Kang, 1993; А. Э. Салихов, 2005).
  Существуют способы, когда тарзальная пластинка верхнего века соединяется со связкой Уитналла [R. L. Anderson, R. S. Dixon, 1979; R. L. Anderson, D. R. Jonson, J. J. Dutton, 1990; М. Г. Катаев, И. А. Филатова, 1996], со связкой Уитналла и лобной мышцей при помощи мерсиленовой сетки [М. Г. Катаев, Н. З. Оруджов, 2009].
  Подвешивание к брови, как и другие операции подвешивающего типа, позволяют поднять верхнее веко на желаемую высоту и обеспечить раскрытие глазной щели при помощи лобной мышцы, то есть, решают функциональный аспект проблемы. Кроме того, операция подвешивания верхнего века к лобной мышце относительно проста в исполнении и не требует глубоких знаний анатомии верхнего века.
  Это привело к тому, что на ранних этапах развития хирургии блефароптозов упомянутая техника операции была самой распространенной. Недостатком данного способа является низкий косметический эффект. Меняется направление движения века на строго вертикальное, в результате чего происходит неполное прилегание верхнего века на поверхность глаза, деформируется контур века, резко уменьшается глубина кожной складки. Кроме того, при взгляде вниз верхнее веко отстает от глазного яблока, оставляя между верхним лимбом и ресничным краем белую полоску. При взгляде вверх отмечается птоз из-за отсутствия синергизма между верхней прямой мышцей и лобной мышцей, к которой подшивалось веко. В определенной степени этих недостатков лишены операции, подвешивающие веко к связке Уитналла, но они технически сложнее.
  Наиболее физиологичный эффект дает операция резекция леватора, сохраняющая анатомически естественное расположение структуры комплекса поднимателя верхнего века. Исходя из этого, некоторые авторы предлагают при тяжелых степенях блефароптоза выполнять супермаксимальную (30 мм и более) резекцию леватора [В. П. Хриненко, 1975; G. Epstein, A. Putterman, 1984]. Однако большинство хирургов выбирают резекцию мышцы, поднимающей верхнее веко, при условии, что ее функция относительно сохранна (более 4–5 мм) и степень блефароптоза соответствует легкой или средней степени. Распространенность легких и средних блефароптозов, а также более физиологичные результаты операции резекции леватора сделали этот вид хирургического вмешательства наиболее часто и широко используемым в настоящее время.
  Суть операции заключается в том, что мышцалеватор вместе с мышцей Мюллера отсекается от места ее крепления к хрящу верхнего века, выделяется и вновь подшивается к хрящу, но уже на расстоянии выше отсеченного края на 4–30 мм (в зависимости от степени блефароптоза). Излишняя часть леватора резецируется. При выполнении этого типа вмешательств от хирурга требуется уверенная ориентация в анатомических структурах верхнего века и строении самого леватора.
  Операции, усиливающие функцию мышцылеватора путем ее укорочения, осуществляются через кожу [Leahey, 1953; Stallard, 1958; Berke, 1959; Johnson, 1961, 1962; Dalgliesh, 1963; М. Т. Азнабаев, 1969; В. П. Хриненко, 1975 и др.] и через конъюнктиву [Блашкович, 1929]. Большинство хирургов предпочитают чрескожный доступ, так как более широкое поле операции дает возможность легко ориентироваться в топографической анатомии верхнего века и произвести более тщательное отделение леватора от его прикреплений; не нарушается целостность тарзуса и верхнего свода конъюнктивы, кожный разрез позволяет создать на верхнем веке красивую складку, избежать блефарохалязиса.
  Удаление части мышцы уменьшает мышечную массу тканей леватора, что может вести к рецидивам блефароптоза. Исходя из этого, предложены способы, которые укорачивают леватор без его иссечения путем создания дубликатуры [А. Н. Джуматаев, 1979; О. В. Груша, 1994; В. В. Атаманов, 2010].
  При минимальных степенях блефароптоза и хорошей подвижности века применяются операции, резецирующие не всю мышцу-леватор, а только ее часть — мышцу Мюллера. Избирательная резекция мышцы Мюллера вместе с конъюнктивой была предложена в 1975 году A. Putterman и M. Urist и применяется ограниченным числом хирургов, но, тем не менее, по настоящее время [М. М. Краснов, Я. О. Груша с соавт., 2002]. Операция выполняется чресконъюнктивальным доступом; мышца Мюллера выделяется и резецируется.
  Еще одна операция при минимальных степенях блефароптоза, которая широко применяется в мире и известна как тарзомюллерэктомия, была предложена R. M. Fasanella и J. Servat в 1961 году. В отличие от изолированной мюллерэктомии, одновременно с полоской мышцы Мюллера резецируется верхний края хряща.
  Из преимуществ двух описанных операций — относительно несложная техника и быстрота выполнения, быстрая реабилитация пациентов. При условии проведения предоперационного фармакологического теста с фенилэфрином достигается хорошая предсказуемость результатов.
  Надо отметить, что основы применяемых сегодня хирургических техник разработаны давно и в последние десятилетия мало изменились. Можно отметить методики, которые призваны сделать функциональные результаты операции резекции леватора более предсказуемыми. Это изучение гистологических особенностей резецированных тканей [G. Buckman, F. A. Jacobiec, K. Hydeetal., 1989]; обоснование величины резецируемого участка леватора при помощи устройств, измеряющего силу леватора [M. Madroszkiewicz, 1980; B. R. Frueh, D. C. Mush, 1990, 1996; М. Г. Катаев, Н. З. Оруджов, 2008] или при помощи гистологических интраоперационных данных о проценте сохранившихся мышечных волокон леватора [С. А. Коротких, Е. А. Андреев, А. А. Андреев, 2009].
  Несмотря на большое количество операционных методик процент гипоэффектов, по данным разных авторов, составляет от 7 % до 40 %. Поэтому остаются актуальными задачи как разработки принципиально новых, так и правильного выбора уже имеющихся хирургических техник коррекции различных видов блефароптоза.