Хирургическое лечение больших идиопатических макулярных разрывов лепестками внутренней пограничной мембраны с насечками

    

    Введение

     Согласно официальным материалам Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность идиопатических макулярных разрывов (ИМР) в мире составляет 300 пациентов на 100 тыс. населения [3]. В последние годы отмечается рост числа больных с данной патологий среднего возраста, что влечет инвалидизацию трудоспособного населения.

    Офтальмологи постоянно совершенствуют хирургические методы лечения ИМР с целью получения устойчивой стабилизации зрительных функций.

    Макулярный разрыв по диаметру, согласно классификации ASRS, свыше 400 мкн считается большим. Стандартом лечения макулярного разрыва является микроинвазивная трехпортовая витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и эндотампонадой газом [1, 2]. При макулярном разрыве большого диаметра эффективность классической методики составляет 56% [7, 8, 9]. Методика инвертированного клапана предложена в 2010 году [3, 10, 11, 12] используется при хирургии гигантских ИМР [6]. Фрагмент ВПМ в виде одного лепестка на ножке укладывают на макулярное отверстие. Для плотного прижатия ВПМ вводят 2-3 мл перфторорганического соединения (ПФОС). В момент замены ПФОС на воздух может произойти деформация и даже отрыв лепестка [5].

    При способе перевернутого лоскута ВПМ в виде кольца укладывают в разрыв с двух сторон внахлест, тем самым закрывая его [10]. Однако сохраняется адгезия ВПМ с сетчаткой в виде кольца, что создает тангенциальную тракцию и препятствует полному закрытию макулярного отверстия [5]. При разрывах более 400 мкм и наличии субретинальной жидкости ВПМ собирается в виде "бублика" вокруг разрыва [4]. Расправление лоскута затруднительно и может привести к его отрыву [4].

    Динамические наблюдения при использовании вышеперечисленных способов выявили, что только в 42,1% случаев имело место полное закрытие дефекта, в 57,9% случаев локальный дефект уменьшался в размере.

    Таким образом, остается актуальным поиск новых щадящих способов хирургического лечения больших ИМР.

    Цель

    Изучить эффективность хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов путем закрытия дефекта инвертированными лепестками внутренней пограничной мембраны с насечками.

    Материал и методы

    Проанализированы клинические результаты хирургического лечения ИМР у 25 пациентов (25 глаз) в течение 3 лет. Пациенты были возрасте от 45 до 63 лет. Мужчин – 11 (44%), женщин – 14 (56%). Сроки обращения в стационар с момента нарушения зрительных функций: 6 пациентов спустя 1,5-2 года, 19 больных спустя 6-8 месяцев. Всем больным были проведены общепринятые офтальмологические обследования включая ОКТ на томографе "Optovue".

    Результаты

    Все пациенты жаловались на снижение остроты зрения, искажение предметов, метаморфопсии, полупрозрачное серое пятно перед глазом. Острота зрения при поступлении: 0,01 у 4 пациентов; 0,02 у 5; 0,03 у 5; 0,06-0,09 у 6; 0,1-0,3 у 5.

    У 21 пациента по данным ОКТ в парном глазу изменений не было. У 4 выявлено формирование эпиретинального фиброза без явлений интраретинального отека. У 2 из них отмечен фибропластический синдром с деформацией профиля сетчатки в макулярной и парамакулярной областях.

    Макулярные разрывы были III стадии диаметром от 450 до 730 мкн (в среднем 594,52±114,06 мкн) по самому узкому месту. У 12 пациентов был макулярный дефект всех слоев сетчатки. Мелкокистозный отек краев разрыва диагностирован у 15 и крупнокистозный у 10 больных. При мелкокистозном отеке толщина сетчатки увеличилась на 70-115 мкм, а при крупнокистозном – на 310-400 мкм. Оценку степени отека проводили путем сравнения параметров сетчатки больного глаза с данными здорового.

    25 пациентов (25 глаз) с ИМР больших размеров прооперированы предложенным способом (патент "Способ хирургического лечения больших макулярных разрывов" № 2739536 от 25.12.2020).

    Проведено 25G эндовитреальное вмешательство с субтотальной витрэктомией. ВПМ удаляли, оставив ее прикрепленной по краю разрыва. Для определения размера лоскута ВПМ мы ориентировались на диаметр макулярного отверстия. Для повышения эффективности хирургического лечения в отсепарованной мембране делали дополнительно две сквозные насечки до края разрыва, расположенные в одном меридиане на противоположных сторонах. Формировали два полукольца. Одно полукольцо заправляли в дефект макулярной области, а второе накладывали на первое. Для более плотной адгезии полуколец ВПМ их придавливали витреальным пинцетом, при этом жидкость из макулярного разрыва эвакуировалась через два дополнительных разреза. Беспрепятственный выход жидкости не вызывал бомбаж полуколец, сворачивание и отрыв их. Операцию завершали тампонадой витреальной полости воздухом. В первые сутки послеоперационного периода пациентам рекомендовали режим – положение лицом вниз. Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено.

    Через месяц, по данным ОКТ, ИМР у всех пациентов были блокированы: полное блокирование достигнуто в 23 случаях (92%), в 2 случаях (8%) неполное закрытие. У 22 больных отек сетчатки уменьшился до 240-260 мкм, у 3 больных с крупнокистозным старым ИМР сохранялись единичные итраретинальные кисты.

    Повышение остроты зрения через месяц отмечено у 23 больных: до 0,03 – у 7; до 0,06 – 0,09 - у 5; до 0,1 – 0,3 – у 10. Лишь у двоих пациентов при неполном закрытии ИМР острота зрения осталась 0,01-0,02, что, возможно, связано с поздним обращением (спустя 2 года). Все пациенты отмечали исчезновение искажения предметов, метаморфопсий и скотом.

    Положительная динамика по данным ОКТ отмечали в течение 6 месяцев: уменьшение кистозного отека, улучшение анатомического профиля и отсутствие сквозного дефекта макулярной области.

    В течение 6 месяцев отмечали повышение остроты зрения: до 0,5-0,6 у 12 пациентов; 0,1-0,3 – у 8; 0,06-0,09 – у 2; 0,03 – у 1; 0,01 – 0,02 – у 2. По данным ОКТ, ИМР в 23 случаях полностью блокирован, кистозный отек сетчатки не выявлен. Динамика остроты зрения до и после хирургического лечения ИМР большого диаметра путем закрытия дефекта инвертированными лепестками ВПМ с насечками представлена в таблице.

    Как видно из таблицы, через 3 года зрительные функции были стабильными. Изменений в поле зрения не выявлено.

    Обсуждение

    Хирургическое лечение больших ИМР путем закрытия дефекта инвертированными лепестками в виде полуколец ВПМ с насечками эффективно. Эффективность обусловлена свободным выходом жидкости из ИМР через насечки на ВПМ. Не потребовалось вводить ПФОС и последующее его удаление. Отсутствие тангенциальной тракции благодаря насечкам позволило добиться полного блокирования ИМР в 23 глазах (92%). Отмечалась положительная динамика по данным ОКТ: уменьшение кистозного отека, улучшение анатомического профиля и отсутствие сквозного дефекта макулярной области. В 2 случаях неполное закрытие макулярного отверстия возможно связано с недостаточным объемом ВПМ. Стабильность полученных результатов, по данным визометрии и ОКТ, отмечена при динамическом наблюдении в течение 3 лет.

    Заключение

    Анализ полученных данных хирургического лечения больших ИМР у 25 пациентов позволил сделать заключение, что в 92% случаев использование инвертированных лепестков ВПМ с насечками для закрытия разрывов эффективно. Это выражалось в повышении остроты зрения с 0,01-0,3 до 0,09-0,6. Наиболее благоприятные зрительные исходы (0,1-0,6) получены у 20 пациентов (80%). Пациенты также отмечали исчезновение искажения предметов, центральной относительной скотомы. Острота зрения составила 0,09 у 3 больных (12%), у 2 0,01-0,02 (8%), что связано с неполным закрытием макулярного отверстия и, возможно, длительностью заболевания.

    Выводы

    1. Применение инвертированных лепестков ВПМ с насечками в лечении больших ИМР способствует их закрытию и восстановлению анатомического профиля макулы в 92% случаев.

    2. Повышение остроты зрения до 0,1-0,6 после хирургического лечения больших ИМР инвертированными лепестками ВПМ с насечками отмечено в 80% случаев.

    3. Стабильность клинических результатов при сроке наблюдения 3 года подтверждает эффективность данного метода лечения.