Введение
Рис. 1. Данные ОКТ пациента С. до операции. Максимальный размер разрыва в слоях сетчатки 567 мкм, остаточная толщина сетчатки 59 мкм, дефект эллипсоидной зоны фоторецепторов 276 мкм. ЭП – эпиретинальная пролиферация
Рис. 2. Данные ОКТ пациента С. через 1 (а), 3 (б) и 9 (в) месяцев после операции. Пояснения в тексте
Наиболее часто истончение сетчатки в области разрыва наблюдается при дегенеративном типе ЛМР. Для этого типа ЛМР характерно образование дефекта в слоях сетчатки, прогрессирующее расширение и углубление которого приводит к уменьшению минимальной толщины сетчатки (ее истончению) [5].
Д.О. Шкворченко ранее было предложено дополнять стандартную технику операции при ЛМР аппликацией аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) на область разрыва [6]. Аутологичную БоТП получают из крови самого пациента путем центрифугирования, в результате чего концентрация тромбоцитов в ней превышает физиологическую норму в 7–9 раз [7]. В БоТП содержатся биологически активные вещества и факторы роста, активно участвующие в процессах репарации тканей [7]. В ряде экспериментальных работ показано, что благодаря действию указанных веществ увеличивается скорость пролиферации и миграции глиальных клеток и, в частности, клеток Мюллера [8], за счет отростков которых в основном происходит заживление дефектов центральной зоны сетчатки [9].
Цель
Представить клинический случай дегенеративного ЛМР с выраженным истончением сетчатки, оперированного по предложенной технологии с применением БоТП.
Материал и методы
Пациент С., 68 лет, обратился с жалобами на искажение контуров предметов и снижение зрения правого глаза. Острота зрения этого глаза с коррекцией составляла 0,4. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) был выявлен ЛМР со значительным дефектом тканей и минимальной толщиной сетчатки 59 мкм, с дефектом эллипсоидной зоны фоторецепторов размером 276 мкм (рис. 1). В соответствии с классификацией A. Govetto и соавт. [3] был диагностирован дегенеративный ЛМР правого глаза. Согласно критериям, разработанным ранее авторами настоящей статьи [1] (в данном случае остаточная толщина сетчатки менее 68 мкм), было рекомендовано безотлагательное проведение хирургического лечения.
Была выполнена трехпортовая субтотальная 27G-витрэктомия с удалением эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны. Для визуализации мембран использовали краситель MembraneBlue-Dual (DORC, Нидерланды). Удаление мембран производили от периферии к центру для минимизации ятрогенного тракционного воздействия на область разрыва. Операция завершалась тампонадой витреальной полости воздухом и аппликацией аутологичной БоТП на область разрыва.
Результаты
Через 1 месяц после операции по данным ОКТ отмечались восстановление нормального профиля фовеальной ямки и увеличение минимальной толщины сетчатки с 59 до 262 мкм. В области, где ранее был разрыв, сетчатка имела вид гиперрефлективной зоны, схожей по оптической плотности с плексиформными слоями (рис. 2 а). Острота зрения составляла 0,5 не корр.
Через 3 месяца после операции по данным ОКТ в области закрытия разрыва наблюдалось уменьшение размеров гиперрефлективной зоны и протяженности дефекта эллипсоидной зоны фоторецепторов (рис. 2 б).
К сроку 9 месяцев после операции дефект эллипсоидной зоны практически не определялся. Гиперрефлективная зона сохранялась, наблюдалось дальнейшее уменьшение ее размеров (рис. 2 в). Минимальная толщина сетчатки в фовеоле составила 238 мкм. Острота зрения в сроки 3, 6 и 9 месяцев последовательно повышалась: до 0,6, 0,8 и 1,0 соответственно.
Обсуждение
Ранее авторами была описана гиперрефлективная зона после применения БоТП в хирургическом лечении сквозных макулярных разрывов (МР) [8]. При наблюдении до 12 месяцев она сохранялась у значительной доли пациентов с больши́ми МР, в то время как при малых и большинстве средних МР в срок 3–12 месяцев после операции она не выявлялась и восстанавливалась нормальная структура сетчатки. Было высказано предположение, что гиперрефлективная зона представляет собой глиальный рубец, образующийся в результате пролиферации клеток Мюллера, замещающих БоТП в той части МР, которая не могла быть закрыта тканью самой сетчатки. И если у больных с малыми/средними отверстиями объема доступных тканей сетчатки было достаточно для постепенного замещения глиального рубца, то в случае больших МР даже при длительном наблюдении глиальный рубец в основном сохранялся.
По всей видимости, в больши́х дегенеративных ЛМР со значительной потерей ткани сетчатки ее оставшихся тканей становится недостаточно для восстановления нормальной структуры фовеа, подобно тому, как это наблюдается при сквозных МР больши́х размеров. Выявление в области закрытия ЛМР аналогичной картины ОКТ, включающей образование гиперрефлективной зоны, схожей по оптической плотности с плексиформными слоями, с последующим постепенным восстановлением структуры фовеа, позволяет предположить, что при контакте с несквозным дефектом сетчатки БоТП также проявляет свои адгезивные и репаративные свойства, что приводит к воздействию активных компонентов БоТП на область дегенеративного ЛМР. Вероятно, стимулирующее действие БоТП на клетки Мюллера может приводить к ускорению процессов репарации сетчатки и способствовать восстановлению ее толщины в области глубоких дефектов. Так, в представленном клиническом наблюдении сетчатка в области фовеа восстановилась по толщине, несмотря на резко выраженное ее истончение перед операцией. Важным является и то, что гиперрефлективная зона частично сохранилась при длительном наблюдении. Это дополнительно подтверждает предположение, что собственных тканей сетчатки было недостаточно для полноценного закрытия ЛМР.
Заключение
Приведенный клинический случай хирургического лечения ЛМР с выраженным истончением сетчатки демонстрирует положительный анатомический и функциональный результат использования БоТП в ходе операции. В результате применения данной технологии удалось добиться не только закрытия разрыва, но и нормальной толщины сетчатки в фовеальной области, что способствовало восстановлению эллипсоидной зоны фоторецепторов и существенному повышению остроты зрения. Применение БоТП в лечении ЛМР представляется перспективным. Для окончательного суждения об эффективности БоТП необходимы дальнейшие сравнительные клинические исследования.
@ Шкворченко Д.О., Ведерникова О.Ю., Шпак А.А., 2022
Для цитирования: Шкворченко Д.О., Ведерникова О.Ю., Шпак А.А. Хирургическое лечение дегенеративного ламеллярного макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови. Клинические случаи в офтальмологии. 2022;1: 4–7.
Автор, ответственный за переписку: Ольга Юрьевна Ведерникова, vedernikova.olga77@gmail.com
Информация об авторах
Дмитрий Олегович Шкворченко, к.м.н., shkvor@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X
Ольга Юрьевна Ведерникова, аспирант, vedernikova.olga77@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6063-891X
Александр Анатольевич Шпак, д.м.н., профессор, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307
Вклад авторов в работу:
Д.О. Шкворченко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
О.Ю. Ведерникова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.
А.А. Шпак: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 17.12.2021
Переработана: 30.03.2022
Принята к печати: 16.05.2022
