Хирургическое лечение диабетической ретинопатии. Круглый стол.
Хирургическое лечение диабетической ретинопатии. Круглый стол.
Участники круглого стола:
Модератор круглого стола: Байбородов Ярослав Владимирович – к.м.н., врач высшей категории, офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ассистент кафедры детской офтальмологии СПбМАПО, Санкт-Петербург
Абрамов Сергей Игоревич – офтальмохирург отделения офтальмологии ГКБ № 15 им. Филатова, Москва (ЗАО «Клиника доктора Куренкова»)
Арсютов Дмитрий Геннадьевич – к.м.н., главный врач ГУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии, Чебоксары
Величко Павел Борисович – врач первой категории, офтальмохирург Тамбовского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Тамбов
Горшков Илья Михайлович – к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, зав. отделением витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва
Дашко Ирина Александровна – врач первой категории, офтальмохирург, заведующая отделением микрохирургии глаза Центра микрохирургии и лазерной коррекции глаза, Дорожная больница СКЖД, Ростов-на-Дону
Илюхин Павел Андреевич – к.м.н., офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва
Карауловская Елена Александровна – к.м.н., офтальмохирург офтальмологического центра ОАО «РЖД», Н. Новгород
Казайкин Виктор Николаевич – д.м.н., офтальмохирург 1-го хирургического отделения Екатеринбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Екатеринбург
Леонова Елена Сергеевна – к.м.н., главный офтальмолог офтальмологического центра ОАО «РЖД», Н. Новгород
Муратов Анатолий Владимирович – к.м.н., врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, хирург отделения витреоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодар
Резникова Александра Борисовна – к.м.н., врач высшей категории, заведующая витреоретинальным отделением НМХЦ им. Пирогова, Москва
Самойлов Александр Николаевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии Казанского государственного медицинского университета, Казань
Стебнев Сергей Дмитриевич – к.м.н., врач высшей категории, зав. отделением оптико-реконструктивной микрохирургии Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, Самара
Стоянов Юрий Николаевич – врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, хирург отделения витреоретинальной хирургии «Диабет глаза» Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодар
Унгурьянов Олег Владимирович – к.м.н., офтальмохирург, заведующий отделом витреоретинальной хирургии Московского научно-исследовательского офтальмологического центра «Новый взгляд», Москва
Худяков Александр Юрьевич – врач-офтальмолог, зав. отделением витреоретинальной хирургии Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск
Якимов Алексей Петрович – к.м.н., врач-офтальмохирург высшей категории, заместитель директора по лечебной работе Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, главный офтальмолог г. Иркутска, ассистент кафедры ИГМАПО, Иркутск
О.В. УНГУРЬЯНОВ:
– Я предлагаю обсудить актуальную тему: «Сегодняшнее состояние и перспективы small gauge-хирургии». Технически возможны операции как 27G, так и, в перспективе, 29G, но, на ваш взгляд, отличается ли чем-то реакция глаза после хирургии 25 и 27G в вашей клинической практике?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Да, это очень интересный вопрос. Необходимо учитывать соотношение объема витреальной полости и того, что туда вторгается. Если мы заходим в витреум или выходим сквозь склеру через разрез 1 мм, как это происходит в 20G хирургии, и туда вставляется стекловидное тело, то нам надо обязательно делать витрэктомию и ушивать под конъюнктиву. По сравнению с этим, 25G или даже 23G – это большая разница, правда? Хотя в 23G-хирургии мы все же иногда ушиваем; в 25G если делаешь прокол под углом 45 градусов, то нет необходимости в ушивании, а тем более ее нет в 27G-хирургии. Есть одно исключение – это силикон: если он начал течь из какого-то отверстия, то, конечно, лучше его ушить. Но в 27G это крайне редко случается, особенно если прокол сделан под углом. Я сомневаюсь, будет ли разница в реакции глаз по красноте между 27 и 29G, поскольку, как мы видели в продемонстрированных фильмах, геморрагии при обеих операциях практически точечные. Возможно, стоит немного коагулировать эту геморрагию с целью профилактики гемофтальма и чтобы не было открытых ворот для инфекции. В своей клинической практике значительной разницы в реакции глаза между 25 и 27G при витрэктомии я не видел. Относительно возникновения деструкции стекловидного тела: все же чем меньше инструмент, который мы используем для манипуляций внутри стекловидного тела без витрэктомии, тем лучше. Если будет 29G инструмент, то я с удовольствием на него перейду, но именно в хирургии без витрэктомии. Там, где мы удаляем витреум, удобно, конечно, работать 25G, потому что проще, быстрее и проблем меньше.
О.В. УНГУРЬЯНОВ:
– Спасибо за ответ. Я в основном поддерживаю вашу точку зрения. Если прокол под углом и операция без швов, то, конечно, разницы в клинической картине мы не видим, и сегодня 25G – хороший стандарт хирургии. Практически 95% склеротомий завершаются без швов, и глаза клинически спокойны. Я думаю, что если проводить исследования воспалительных маркеров после 25 и 27G, то разница вряд ли будет достоверна, поэтому 25G-хирургия на сегодня в большинстве случаев устраивает и производителей, и хирургов. Что будет дальше – посмотрим, но на сегодня 25G-хирургия, на мой взгляд, наиболее предпочтительный стандарт.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Спасибо. Кто еще желает?
И.М. ГОРШКОВ:
– У одного из аспирантов профессора Б.Э. Малюгина (МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова) была интересная кандидатская диссертация: «Сравнение роговичных проколов различной ширины комплексом методов исследования». Пока мы можем говорить о наших ощущениях, но объективные результаты мы получим, когда будет проведено комплексное исследование всех показателей после 25 и 27G-хирургии в течение длительного периода наблюдений. Необходимо также учитывать конструкцию и самих троакаров, потому что у них разная заточка, соответственно, резаная рана от лезвия разных производителей будет сильно отличаться. Чисто субъективно после 27G глаз спокойный. На мой взгляд, мы еще не дошли до осознания всех возможностей и преимуществ 27G-хирургии.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Илья Михайлович, скажите, пожалуйста, чем вы сейчас пользуетесь для 27G-хирургии?
И.М. ГОРШКОВ:
– При 27G-хирургии мы используем «DORC» как наиболее подходящий прибор. Мы сначала его подключали к «Accurus», он неплохо работал. К «Constellation» он подключается с ограничениями по частоте резов.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Про ограничения, если можно, подробнее.
И.М. ГОРШКОВ:
– Зонд изначально не предназначен для работы с «Constellation», потому что там используется другой принцип работы, и пружина, которая необходима для обратного толчка иглы витреотома, при высоком давлении, создающемся «Constellation», просто не успевает отскакивать обратно, в результате максимальная частота – 1250-1500. Поэтому мы купили «DORC Associate» и работаем на нем при выполнении операций 27G.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Да, спасибо. То есть вы отказались от гибридных конструкций «DORC» плюс «Alcon» и ушли к одному производителю?
И.М. ГОРШКОВ:
– Да, «DORC» – это небольшая компания, поэтому все развивалось постепенно: раскладка появилась, дали на апробацию – мы попробовали все это на тех аппаратах, которые существуют, и дальше, дальше, дальше. Сейчас для 27G-хирургии мы используем сочетание технологий 27 и 29G, потому что осветитель у 27 недостаточно хорош. Это индивидуальная и очень интересная работа.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– А сколько копий можно сломать при хирургии диабета? Я имею в виду, сколько витреотомов может затупиться в процессе одной витрэктомии, 1-2? Один реально не выдерживает или одного хватает?
И.М. ГОРШКОВ:
– Работает нормально. Просто нужно поменять психологию и понять, что это совершенно другая работа: нужно чуть больше терпения, есть некоторые особенности.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– А при этом светом вы стараетесь тоже меньше светить?
И.М. ГОРШКОВ:
– Для общего освещения стоят люстры, если где-то нужно прицелиться, всегда можно пройти световодом.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– А насколько дольше идет витрэктомия, по вашим наблюдениям? В 1,5, в 2 раза?
И.М. ГОРШКОВ:
– Нет, не в 2 раза точно, наверное, где-то в 1,5, хотя точно не могу сказать. Время отключается во время операции. Зашел, вышел – кажется, 5 минут, посмотрел на время – час прошел.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– А анестезию вы используете местную или внутривенный наркоз?
И.М. ГОРШКОВ:
– Местную инстилляционную анестезию.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Спасибо. Предоставим слово Виктору Николаевичу.
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Я продолжаю отвечать на вопрос Олега Владимировича. Нас в первую очередь интересуют клинико-функциональные результаты лечения. Поэтому если мне удается достичь лучшего функционального и клинического результата при хирургии 27G, я буду использовать в хирургии 27G. Это, как правило, касается макулярной хирургии. Есть еще комбинированная хирургия: ирригация, световод – 27G, витреотом 25G – это целесообразно, чтобы не увеличивать продолжительность операции. Если говорить об ушивании места прокола, то при повторной операции, например, после удаления силиконового масла, даже при 27G-хирургии я ушиваю. По моему мнению, хирурга в первую очередь должны интересовать клинические и функциональные результаты операции, а потом уже калибр инструмента, величина прокола и так далее.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Я полностью с вами согласен, потому что критерием истинности и правильности нашей работы является достигнутый клинико-функциональный результат лечения.
Д.Г. АРСЮТОВ:
– Вчера состоялся первый Российский съезд врачей. На нем говорили о направлениях, к которым должна стремиться вся медицинская общественность. Было приятно осознавать, что мы всем этим революционным прогрессом уже владеем. Мы сегодня говорим о калибрах, которые в общей медицине еще недостижимы, то есть мы уже работаем в системе революционных инноваций.
На съезде обсуждалась необходимость минимизировать контакт с тем органом, который ты оперируешь, к нему нужно подходить на расстоянии, его нужно аккуратно захватывать, деликатно ликвидировать или удалять только ту часть, которая поражена, и, соответственно, минимально трогать те части, которые или здоровы, или могут заболеть после данного воздействия. Естественно, чем меньше размер инструмента, чем меньше травма здоровых тканей, тем лучше для оперируемого органа. Сегодня диабетическая хирургия является не только микроинвазивной, но и настолько прогнозируемой, что можно оперировать глаз практически любой сложности. Но мы не часто оперируем начальные случаи. Сегодня мы говорим о хирургии серьезных, пролиферативных стадий, когда мы убираем много, но все-таки, я думаю, что нам нужно стремиться к тому, чтобы оперировать диабет, когда серьезных изменений еще нет. Зачастую при начальных проявлениях диабетической ретинопатии, начальных, субзаднегиалоидных кровоизлияниях, когда уже идет тенденция к прогрессированию заболевания, банальное удаление задней гиалоидной мембраны может привести к тому, что мы решим проблему надолго, а, может быть, даже навсегда, и сохраним при этом намного более высокое зрение пациента.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Спасибо, Дмитрий Геннадьевич. Если мы будем брать всех пациентов на ранних стадиях, естественно, мы будем получать великолепные результаты. Например, на первой стадии макулярного разрыва отделил задний гиалоид – витрэктомию делать не надо, пролиферативный диабет вовремя встретил – сделал лазеркоагуляцию, ввел Луцентис, витрэктомию делать не надо, выявили отслойку сетчатки на ранней стадии, на стадии разрыва, «обстреляли лазером» – она не прогрессирует. Вот смысл того, к чему все это идет. Можно вводить препараты и работать абсолютно другими методами. А витрэктомию мы, к сожалению, делаем, когда уже далеко зашедшие случаи, запущенные. Если мы будем иметь дело с ранними стадиями, это будет великолепно, но на наш век витрэктомии хватит, я думаю, еще останется нашим детям и внукам, поскольку так правильно организовать здравоохранение в отдельно взятой стране очень сложно. Но это был бы идеал.
С.Д. СТЕБНЕВ:
– Здесь собрались специалисты, имеющие колоссальный опыт в хирургии, в том числе в хирургии диабета. Но я согласен с Дмитрием Геннадьевичем, что диабет нас все равно побеждает, и чем больше мы оперирует, тем больных, во всяком случае, у нас, в Самаре, становится все больше. Особенно много тяжелых случаев, когда хирург вынужден бороться за одну, за две сотых остроты зрения, а затрачивается при этом несколько часов хирургии. Надо как-то стремиться к тому, чтобы меньшими силами оперировать большее количество больных, потому что иначе у нас просто больные слепнут, не дожидаются хирургии. Они ждут в очереди по 4, 6, 8 месяцев, и когда ложатся на операционный стол, ты понимаешь, что речь идет буквально о сотых зрения, о светопроекции.
И еще хочу поделиться своим опытом по поводу хирургии 25, 27G. Переход с 23 на 25G был для нас революционным, чувствовалась разница, в частности, в хирургии диабета, где сегодня в 95% мы перешли полностью на 25G и считаем, что это очень хорошо. В 27G-хирургии у нас меньше опыта, чем у некоторых присутствующих, но это больше макулярная или, как сейчас модно говорить, фовеолярная хирургия, а для типичного диабета достаточно 25G+. Спасибо.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Вам спасибо. Кто-нибудь еще хочет высказаться?
Е.А. КАРАУЛОВСКАЯ:
– Мне бы хотелось обсудить необходимость ранней операции диабетической ретинопатии. Следует понимать, что у пациента есть основное заболевание, с которым он живет – это сахарный диабет. В нашем регионе мы проводим колоссальную работу с эндокринологами, терапевтами, специалистами, занимающимися метаболическим синдромом, у нас есть диабет-клубы, но бывают ситуации, когда пациент не может получить эндокринологическую помощь. И что получается? Мы прооперировали пациента на ранней стадии, все очень красиво, но через какое-то время его состояние ухудшается, он впадает в кому, и мы получаем тяжелые осложнения в виде передних пролифераций, неоваскулярной глаукомы, пролифераций в витреальной полости, и берем пациента повторно. Так стоит ли на ранних стадиях оперировать? Витреоретинальная хирургия, на мой взгляд, – это тяжелые пациенты, это некие фатальные ситуации. Если можно справляться консервативно и не оперировать пациента максимально долго, мы считаем, что правильнее применять неоперативные методики лечения.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Спасибо. Да, лечить диабетиков нужно с консультацией эндокринолога. Если мы не отправим пациента к эндокринологу, мы его не вылечим. Мы можем вводить Луцентис, «лазером стрелять», витрэктомию делать, но если он декомпенсирован, он будет дальше прогрессировать и выдавать нам новую и новую патологию. Но можно даже шире на эту проблему смотреть. Все заболевания делятся на несколько групп: первая группа заболеваний – это кинетические заболевания, вторая – после травм, третья – венерические, четвертая – психосоматические. И болезни, с которыми мы очень часто сталкиваемся, – гипертония, диабет, инфаркт, инсульт, язвенный колит, язва желудка – это психосоматика в чистом виде. Поэтому даже на ранних стадиях диабетикам нужно обращаться к психологу, они очень сложные в общении. Вот такой момент можно еще добавить. Кто еще хочет сказать?
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Я полностью согласен с Еленой Александровной. В нашем Екатеринбургском филиале МНТК одно из основных условий взятия больного диабетом на хирургию – это подготовка в эндокринологическом кабинете. Мне хотелось бы вопрос задать: прозвучала фраза «Луцентис не дает стойкого эффекта». По нашему опыту зачастую он дает эффект на 1, 2, 3 месяца, опять же это зависит от конкретного общего состояния больного.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– До четырех месяцев, да, я согласен.
В.Н. КАЗАЙКИН:
– По нашей концепции, если после введения Луцентиса есть отрицательная динамика, то после повторной инъекции его нужно брать на витреальную хирургию.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Да, я согласен. Но бывают случаи, когда тракции становятся статичными после введения Луцентиса. Это, естественно, не общая закономерность, но очень часто наблюдаются такие пациенты, которым ввел Луцентис – и все, динамические тракции исчезают.
В.Н. КАЗАЙКИН:
– У вас богатый опыт по введению Луцентиса.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– В среднем в год мы делаем около 2 тысяч введений Луцентиса, я в день делал по 8-10 витреальных инъекций препарата, из них при диабете 20-30%. Это приличная цифра.
О.В. УНГУРЬЯНОВ:
– Очень интересен ваш опыт массового применения Луцентиса при диабете. Было ли в вашей практике такое, что у больного искривление зрения, он говорит: «Линии кривые», то есть у него макулярный тракционный синдром, а после инъекции Луцентиса эти линии выравниваются?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Бывает, что пациенты приходят с тестом Амслера, они говорят: «Я каждый день смотрю на эти квадратики». А мы ему задаем вопрос: «Вам эти кривые линии жить мешают?» – и в зависимости от его ответа определяем тактику. Но случаев, чтобы после инъекций Луцентиса тракционный синдром в макуле уменьшался, не было, это нереально.
О.В. УНГУРЬЯНОВ:
– Абсолютно верно. Есть следующее предложение: подытожить наш сегодняшний опыт и создать современные рекомендации по витреоретинальной хирургии диабета. Ведь все, что мы имеем сегодня, – рекомендации минимум десятилетней, а то и пятнадцатилетней давности. А сейчас мы видим другую хирургию – Авастин и Луцентис.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Олег Владимирович, конечно, мы будем коллективно создавать методические рекомендации по хирургии диабета с учетом мнения каждого специалиста, здесь присутствующего. Это обязательное условие нашего собрания.
А.П. ЯКИМОВ:
– Ярослав Владимирович, я не вполне согласен с вашей точкой зрения, что витрэктомии хватит и на наших внуков. Я считаю, что будущее не за калибрами, а за фармакотерапией заболеваний заднего отрезка глаза. Мы в своем арсенале уже имеем Луцентис, а в перспективе получим препараты, которые инициируют заднюю отслойку стекловидного тела, и эти препараты найдут самое широчайшее применение в лечении тех заболеваний, где основным патогенетическим звеном является витреоретинальное взаимодействие. Инициировав заднюю отслойку стекловидного тела, мы можем не допустить осложнений сахарного диабета, формирования макулярных разрывов, витреомакулярных синдромов и т.д. Мне кажется, когда этот препарат пройдет все клинические испытания, мы не будем работать с помощью витреотома.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Да, вы говорите об окриплазмине. Пока последние данные по нему: третья инъекция только у 50% вызывает заднюю отслойку стекловидного тела. То есть 3 раза нужно войти в витреальную полость, и у 50% будет отслойка. Это тоже хороший результат, лучше, чем ничего, но вмешательство пинцетом – однократное воздействие.
Сейчас для диабета создают ингибиторы протеинкиназы С. Это генетические конструкции, которые будут специализированно тормозить и пролиферацию, и неоваскуляризацию. В США огромное количество научно-исследовательских институтов, активно развивающих генетическую терапию, вирусные инверторы, которые могут выделять пептиды, ингибирующие 1- и 3-интегрины и селективно действующие на ангиогенез. То, что мы сейчас имеем: Луцентис, Авастин – это не селективное действие на ангиогенез. Эти препараты вызывают апоптоз не только эндотелия патологических сосудов, но и нормальных сосудов, и если мы создадим передозировку, то можем получить тотальную ишемию и ангиоспазм. То же касается препаратов, которые будут ускорять и минимизировать витреомакулярную адгезию. Спасибо, полностью согласен.
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Ярослав Владимирович, вы считаете оптимальным для удаления силиконовой тампонады при хирургии диабета срок 1 месяц. У какой группы пациентов?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Если диабет очень тяжелый, мы используем после удаления заднего гиалоида тампонаду ПФОС и «обстреливаем лазером». Если есть дефекты лазера, то ПФОС улучшает лазерную спайку, поскольку давит на ретину, облегчает дренирование жидкости, делает лазерные ожоги более правильными, они ложатся там, где нужно, а силикон в данном случае играет роль только временного стабилизирующего агента для созревания и усиления лазерной спайки, не более того. Как правило, этот процесс заканчивается к 3 неделям, к месяцу, поэтому это оптимальные условия для удаления. Мы используем силикон 1000 сСт.
В.Н. КАЗАЙКИН:
– А что, если у пациента единственный глаз, тяжелое соматическое состояние, пациент на гемодиализе? По нашему опыту, пациенты ходят с силиконом по 3, 4, 5 лет и прекрасно себя чувствуют.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Конечно, это тоже возможно, для этой цели есть специальные высокомолекулярные силиконы с вязкостью 5700. Они более стабильны, они гораздо дольше держатся внутри глаза. Все зависит от того, как вы планируете завершить вашу хирургию. Решайте в конце операции, какой силикон ввести и на сколько времени его оставить. Если вы знаете, что у этого пациента все хорошо, то через месяц силикон удалите. Если же чувствуете, что осталась какая-то тракция, мембранка, дырка, еще что-то… Мне кажется, что здесь не исключен вариант недоработки, неуверенности. А почему вам не удалить силикон, если все тракции устранены?
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Причины следующие – гемофтальм, отечность сетчатки. Даже при компенсированном диабете он может сохраняться годами.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Но гемофтальм не может развиться из-за отека, он развивается, как правило, из-за неоваскуляризации.
Д.Г. АРСЮТОВ:
– Мне интересно обратиться к Юрию Николаевичу и ко всем, кто занимается внутривитреальным введением Луцентиса до хирургии диабета. Вы говорите о неоваскулярных сосудах – да, наверное, чаще мы здесь видим гемофтальм, но очень часто мы видим, что кровь течет просто из интерстиции и сетчатки, она течет из ниоткуда. Не видно даже сосуда, то есть сосуд имеется, он находится, вероятнее всего, вне нашего поля зрения, мы не видим его, но мы видим кровь. Мы пытаемся работать с этим местом, прижигаем его, «лазером стреляем», световодами жжем, то есть делаем все возможное, чтобы место тампонировать, но рецидивирующий гемофтальм все равно имеет место быть, и мы видим эту взвесь. Работает ли Луцентис в этой ситуации? Меньше ли постоперационных осложнений, и особенно в отдаленном периоде?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Конечно, тампонада более стабильна с силиконом. Наш диабетик может после хирургии пропасть куда угодно, лечь в стационар на неопределенное время, мы можем его вообще больше никогда не увидеть. Поэтому есть такие моменты, и я полностью согласен с Виктором Николаевичем, когда мы планируем, что у этого пациента будет введен силикон, и больше мы его не увидим. Только если у него начнется неоваскуляризация радужки, эмульгация силикона, вторичная глаукома и т.д., то можно сделать инъекции Авастина или Луцентиса, но в авитреальном глазу, они, как правило, дают очень короткий эффект и не в полном объеме. Можно сделать инъекцию под конъюнктиву – это немного убирает неоваскуляризацию радужки, можно в переднюю камеру ввести. Но все это возможно, если пациент достаточно финансово обеспечен, а если нет, то это показание к пожизненной силиконовой тампонаде.
А.Н. САМОЙЛОВ:
– Относительно силикона: при вязкости 1000 его легче вводить и выводить, и если вы уверены, что будете его удалять, то зачем вводить силикон с вязкостью 5700? Если же мы собираемся оставить у пациента силикон, то, естественно, мы вводим тот силикон, который имеет меньшую склонность к эмульгированию в будущем. Необходимо также учитывать, есть ли у пациента энцефалопатия, тяжелое течение диабета, страдают ли почки и т.д., то есть насколько рискованна дальнейшая анестезиологическая нагрузка при удалении силикона, может ли это ухудшить его общее состояние?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Кто еще добавит к вопросу Александра Николаевича?
Ю.Н. СТОЯНОВ:
– По нашим наблюдениям предварительная инъекция Луцентиса делает хирургию более безопасной в плане кровотечений. Хотелось бы еще коснуться материальной составляющей этой хирургии. Не нужно забывать, что инъекция Луцентиса стоит от 25 тысяч рублей и выше, стоимость хирургии – от 60 тысяч рублей и выше. В связи с этим хотелось бы, чтобы одним из выводов нашей дискуссии были бы рекомендации для оплаты государством из своего бюджета того лечения, которое мы предлагаем, чтобы оно было доступно большинству населения во всех регионах. В продолжение этого: развитие хирургии 25, 27G – это хорошо, это движение в сторону минимизации хирургической травмы, но не нужно забывать, что 27G дороже 25G. Готово ли будет государство оплачивать это? Будет ли доступна эта хирургия большинству наших граждан?
А.Ю. ХУДЯКОВ:
–Я бы хотел поговорить насчет силиконовой тампонады, роль которой при различных состояниях несколько отличается. Когда мы говорим о хирургии отслойки сетчатки, то мы знаем, для чего мы вводим силикон, и знаем, что уберем его через 3-4 недели. При диабете другая ситуация – мы никогда не можем знать, что мы получим в результате.
Теперь о геморрагиях. Small-Gauge-хирургия позволяет уменьшить количество геморрагий, связанных с васкуляризацией зоны склеростомы: меньше шрамов, меньше васкуляризация периферии. Но есть еще один момент – мы убираем заднюю гиалоидную мембрану с определенными целями, но не надо забывать, что есть еще передняя гиалоидная мембрана, и вот как раз на этом так называемом базисе, на тракции передней гиалоидной мембраны мы зачастую и видим рецидивирующие гемофтальмы. Возникает необходимость удалить хрусталик, поскольку, не убрав его, переднюю гиалоидную мембрану мы убрать не сможем. Если же мы будем убирать хрусталик во всех случаях, то мы можем получить переднюю пролиферацию и неоваскулярную глаукому. Долговременная силиконовая тампонада, возможно, в какой-то мере решает эту проблему. А проблема эмульгации во многом связана с реакцией иммунитета. При диабете он понижен, и даже тысячный силикон не эмульгируется очень долго.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– На первой нашей встрече в Казани мы подняли вопрос – удалять переднюю гиалоидную мембрану или не удалять? Мнения коллег разошлись. При макулярной хирургии мы пришли к выводу, что в этом нет необходимости, потому что основной объект воздействия – фовеола, и выраженный пролиферативный процесс наблюдается крайне редко. Я полностью с вами согласен, что при диабете оправдана агрессивность в отношении переднего гиалоида, она обусловлена риском пролифераций и неоваскуляризацией.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Давайте поговорим о диабетической макулопатии. Любые ли ее проявления должны подвергаться хирургическому вмешательству? Олег Владимирович сказал, что если есть искажения и пациента это беспокоит, то это показание к хирургии. Я согласен, что острота зрения может быть любая, но именно искривления ухудшают качество жизни и являются доминирующим фактором.
Все ли с этим согласны?
А.П. ЯКИМОВ:
– Я считаю, что все-таки основной критерий – это острота зрения: примерно 0,5, что связано с возможностью видеть вблизи и читать.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Логично. Но если, допустим, у пациента 0,6 и искажение, что будем делать?
А.П. ЯКИМОВ:
– Мы не можем подойти к этой ситуации стандартно. Давайте начнем с того, кто по специальности пациент, сколько ему лет. С искажениями можно жить вполне спокойно и не испытывать какого-то дискомфорта или ухудшения качества жизни.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Показано ли при этом интравитреальное введение Луцентиса? Или нужно ждать, пока упадет острота зрения, искажение усилится, и прибегнуть к удалению ВПМ?
А.П. ЯКИМОВ:
– В нашем учреждении применяется следующий алгоритм лечения диабетической макулопатии. Первый этап при появлении диабетической макулопатии методом выбора является лазеркоагуляция сетчатки в различных режимах. Следующий этап при нарастании отека, клинической картины и ухудшения зрительных функций – это ингибитор ангиогенеза с возможным дополнительным проведением лазеркоагуляции. И третий этап – это хирургическое лечение.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Да, это пошаговая, очень логичная стратегия. А какова стартовая позиция, с чего вы начинаете: с остроты зрения 0,5 и искажения? А до этого что предпринимается?
А.П. ЯКИМОВ:
– Обязательно проводим флуоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию для оценки состояния и динамического контроля.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– В 2006 году в Сиднее состоялся крупный конгресс по диабету, и там установили, что основная причина слепоты при диабете – это «сползание» твердых экссудатов в фовеолу. Если фовеола окружена твердыми экссудатами, при этом острота зрения достаточно высокая, 7-8 строчек, но есть угроза того, что они спустятся в центр и приведут к снижению зрения, что мы будем делать?
А.П. ЯКИМОВ:
– Хотелось бы конкретизировать клинический случай: характер искажения и данные остроты зрения. Прежде чем вырабатывать тактику ведения, хотелось бы понять, о чем конкретно идет речь? О витреомакулярном тракционном синдроме? Тогда это одно. О кистовидном отеке – это другое. То есть непролиферативная или пролиферативная ретинопатия?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Ваша позиция понятна. Диабет идет, как правило, по двум путям: либо с пролиферациями, либо с диабетической макулопатией, но, конечно, это может и сочетаться. Если есть витреомакулярный тракционный синдром, то у нас с лазерщиками выработана тактика ведения, которую Марина Владимировна Гацу опубликовала в журнале «Сахарный диабет», и там четко показано, что при тракциях задней гиалоидной мембраны, при изменениях внутренней пограничной мембраны показана только витреальная хирургия с удалением мембран.
А.П. ЯКИМОВ:
– Да, когда речь идет о витреомакулярном синдроме, здесь уже вопрос введения ингибиторов либо лазерного лечения уже неактуален. Это последняя стадия процесса. Речь идет о том, когда мы сталкиваемся с кистовидным макулярным отеком без выраженного тракционного синдрома. Скажите, пожалуйста, если мы введем ингибитор ангиогенеза, какой будет эффект в отношении твердых экссудатов?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Мы проводили исследования по смещению твердых экссудатов при введении Кеналога и Луцентиса. Кеналог замедляет движение твердых экссудатов, они уменьшаются, подвергаются частичной резорбции, но полностью не останавливаются. То есть Кеналог в данной ситуации лучше лазера, а Луцентис и Авастин по эффективности почти как Кеналог. Но наши ингибиторы ангиогенеза пока еще неселективные, они могут усиливать ишемию и без того уже ишемизированной ткани, поэтому стероиды в данной ситуации более предпочтительны. Может быть, интравитреальные импланты, которые в ближайшем будущем у нас появятся, будут более интересным вариантом.
А.П. ЯКИМОВ:
– Я провел несколько операций по удалению твердых экссудатов. Они по консистенции напоминают костную ткань или камень, и я не верю, что он может рассосаться после эндовитреального введения Кеналога или ингибитора ангиогенеза.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Во всяком случае, сползание их и движение к центру приостанавливается, и они немножко уменьшаются в размерах. В любом случае, лучше лечить, чем ничего не делать, иначе ситуация развивается катастрофически, и твердые экссудаты буквально ослепляют пациента. Стоит заметить, что уменьшение напряжения твердых экссудатов развивается после однократной инъекции Кеналога или после трехкратной Луцентиса. Сейчас мы прекратили использовать Кеналог в силу того, что он не разрешен к применению по данному показанию, и пока вводим только Луцентис.
А.П. ЯКИМОВ:
– По-моему, показаниями для введения Луцентиса является отрицательная динамика процесса по ОКТ или, при его отсутствии, по субъективным ощущениям, при условии компенсации общего соматического состояния пациента. Если мы имеем положительный опыт лечения парного глаза, то, по-моему, не нужно ждать отрицательной динамики, а следует использовать препарат сразу же.
А.Ю. ХУДЯКОВ:
– Я хотел бы привести свой опыт и данные литературы, которые мы анализировали на этапе начала применения Авастина по поводу того, стоит ли его делать при высокой остроте зрения. Практика показала, что при диабетической макулопатии чем раньше сделана инъекция, тем лучше результат и он более длительный. Поэтому острота зрения – относительный критерий, который не должен быть решающим показателем.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– У компании «Новартис» есть рекомендации по введению Луцентиса при диабете: если за месяц отек сетчатки увеличивается на 100 мкм, а острота зрения падает на одну строчку, то это показания к терапии. Но наша задача все-таки определиться, когда нам удалять внутреннюю пограничную мембрану. Итак, давайте подытожим: если у нас есть тракционный синдром, тракции ЗГМ, то мы делаем витрэктомию. А если у нас есть диабетическая макулопатия, кистозная или с твердыми экссудатами, то мы ее отдаем в руки лазерщиков и вводим Луцентис. Они «стреляют» лазером методом решетки, вводят Луцентис, стероиды или импланты, до тех пор, пока не развивается либо фиброз внутренней пограничной мембраны, либо мы видим, что все эти методы себя исчерпали, а отек неуклонно прогрессирует. Теперь давайте определимся с показанием к витрэктомии при пролиферативном диабете. У нас, допустим, есть пролиферация, есть тракция, макула тоже смещается. Если Луцентис работает, зрение не падает, то мы не торопимся, наблюдаем. Если процесс ухудшается, тракция макулы усиливается, зрение падает, то мы вводим, может быть, еще раз Луцентис, или идем сразу на витрэктомию?
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Я думаю, что пролиферативный диабет с наличием отрицательных изменений, которые пока еще сопровождаются относительно высоким зрением и компенсированным соматическим состоянием пациента, является показанием к витреальной операции, поскольку ситуация может привести в любой момент к резкому взрыву и потере зрения.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Итак, если у нас нет тракционной отслойки сетчатки, есть либо частичный гемофтальм, либо мембрана с васкуляризацией, то мы вводим Луцентис. Если процесс после первой инъекции не останавливается – витрэктомия.
Кто готов идти на пролиферативный диабет без предварительной инъекции?
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Значит, инъекция Луцентиса перед операцией не будет догмой, а определяется финансовыми возможностями пациента. Если пациент может, он сделает. Если не может, значит, не сделает. Но тогда есть ли нам смысл добиваться, чтобы это было официально разрешено, узаконено и включено в показания к предоперационной подготовке к проведению витреоретинальных вмешательств?
Тогда мы себя обезопасим и сможем по бюджету, по ВМП проводить, как угодно.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Значит, мы в конце нашего мероприятия можем принять рекомендательную резолюцию, под которой каждый подпишется. Теперь давайте поговорим о технике операции. Как делать витрэктомию? У кого какое мнение по поводу портов? Какой калибр, клапанные порты, открытые порты? Ваше мнение, Виктор Николаевич.
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Можно рекомендовать два варианта: 25G либо, как было сегодня уже сказано, два порта 27G (на ирригацию и на освещение) и один 25 (на витреотом и инструменты). В наиболее сложных случаях – два порта 25, а для введения вязкого силикона (5700 Стс) я часто использую 23G, то есть получается: 25, 25, 23.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Клапанные порты или открытые?
В.Н. КАЗАЙКИН:
– Это нужно смотреть индивидуально. То есть где-то клапаны лучше, где-то можно открытые, но под световод лучше все-таки клапанный порт.
О.В. УНГУРЬЯНОВ:
– Я считаю, что бесклапанные порты – это вчерашний день, поскольку создают перепады давления. Их, вероятно, используют из-за не очень удобных инструментов, и мы под это должны разрабатывать новый инструментарий. И еще. Я бы не списывал со счетов 23G, в своей практике я это очень часто использую. Где-то в 70-80% сегодня 23G не зашиваются, если сделан правильный тоннельный вкол.
Е.А. КАРАУЛОВСКАЯ:
– В нашей клинике используется 25 и 23G. Если вводится вязкий силикон 5700, то чаще мы используем 23G, что сокращает время операции. Мы используем клапанные порты, что удобнее на вторых этапах, когда идет замена хрусталика: нет фильтрации, более стабильная камера, нет перепадов давления.
А.Н. САМОЙЛОВ:
– 25G – это золотой стандарт, клапанные створки обязательны. В отношении комбинации мне эта ситуация не очень нравится. В процессе операции может возникнуть необходимость, чтобы перенести, например, ирригацию из одного порта в другой. Мы лишаем себя этой возможности, когда мы имеем комбинацию разных по калибру портов. Поэтому я не поддерживаю идею комбинации.
О.В. УНГУРЬЯНОВ:
– Если советы клуба носят официальный характер, то рекомендовать использовать 27G – это провоцировать создание монополии. То есть все мы должны перейти на «DORC Associated»? Я думаю, что это неправильно. Есть смысл прописать все-таки 25G.
Я.В. БАЙБОРОДОВ:
– Да, если мы движемся к неким универсальным принципам, то надо исходить из того, что доступно. Оптимальный вариант, на мой взгляд, 25G, клапанные порты, все три, для сложных случаев возможны шандельеры, где нужно работать двумя руками. Если никто не против, то мы можем это сделать отправной точкой. Далее – режим работы витреотома. Все, наверное, согласны, что высокая частота резов – это хорошо, и для ускорения витрэктомии можно делать 50-процентный дьюти-цикл, то есть открытие порта на 50%. Это обеспечивает среднее влияние на тракции при достаточно приличной скорости. Витрэктомия в режиме «shave» займет очень много времени. А полностью открытый порт вызовет очень выраженный тракционный синдром. Поэтому целесообразно фиксированное количество резов: 4000-5000, вакуум около 300 и режим открытия порта на 50%. Если предполагается работать близко к сетчатке, то мы, естественно, используем режим «shave», максимальное количество резов и минимальный вакуум 80-100. С этим все согласны? Хорошо. Тогда далее – инструменты. Каким пинцетом отрывать мембрану – 43 или 44? 44-й более цепкий для более жесткого отрывания мембраны, если нужно удалять тонкую и деликатную мембрану, например, пограничную, то 43-й более оптимален. Что касается замены всяких жидкостей, воздух, ПФОС, силикон – для этого все используют backflush. Для ускорения можно выдернуть силиконовый кончик, что ускоряет замену ПФОС на силикон. Можно этот кончик оставить, но тогда замена будет идти немного дольше. С этим тоже все согласны? Тогда можем идти дальше.
Система подачи жидкости. Система, которой обладает «Constellation», – это система контроля с обратной связью, где контролируется скорость потока. Если скорость потока падает, то давление нагнетается, подача жидкости усиливается. Насколько она актуальна, как вы ее оцениваете в данной ситуации и можно ли без нее обойтись? На мой взгляд, это идеальная система. Если кто-то против, то, пожалуйста, можете высказаться. Все согласны, что это идеальная система? Хорошо. Остается обсудить вопрос, в какой среде мы можем работать? В частности, у нас есть три среды: это вода, воздух и ПФОС…
