Рис. 1. Офтальмоскопическая картина центральных отделов глазного дна обоих глаз пациента Т. при первичном обращении (снимки выполнены фундус-камерой Heidelberg Engineering с фильтром, описание в тексте)
Рис. 2. Флуоресцентная ангиография глазного дна пациента Т. В артериовенозной фазе определяются быстрая перфузия флуоресцеина и экстравазальный выход красителя в области ангиоматозных конгломератов
Болезнь Гиппеля-Линдау (англ. Von Hippel-Lindau disease – VHL), или цереброретинальный ангиоматоз, представляет собой наследственное аутосомно-доминантное заболевание. Характерным для этой патологии является развитие ретинального ангиоматоза, гемангиобластом ЦНС, в частности мозжечка, множественных кист и опухолей почек (ренальноклеточная карцинома), опухолей надпочечников (феохромоцитома), поджелудочной железы, гиперпаратиреоза [7, 10, 14, 15]. Патогенез заболевания связан с мутацией гена-супрессора опухолевого роста VHL в коротком плече хромосомы 3 (3p25-26) [9, 17].
Распространенность болезни Гиппеля-Линдау по различным данным колеблется от 1 случая на 36 000 населения до 1 на 40 000 [8, 12, 15]. В 20% случаев заболевание развивается без семейного анамнеза – мутация de novo, в остальных 80% ключевую роль играет наследственный фактор [12]. Манифестирует заболевание в различном возрасте. По данным некоторых авторов 90% случаев приходится на пациентов в возрасте старше 65 лет, при этом постановка диагноза может произойти в любом возрасте: от младенчества до 70 лет, в среднем – в 26 лет. Одним из первых и наиболее частых проявлений VHL (около 43% случаев) является ретинальный ангиоматоз [5, 8]. В литературе описано несколько типичных локализаций ангиоматозных узлов сетчатки: юкстапапиллярная, перипапиллярная и смешанная. По типу роста опухоли выделяют экзофитный, эндофитный и смешанный рост, чаще прочих наблюдаются эндофитные ангиомы. Биомикроскопическая картина ангиоматоза включает в себя наличие ангиом, диллятированных сосудов, особенно вен, их штопорообразную извитость, макулярный отек, экссудативную или экссудативно-тракционную отслойку сетчатки.
Первыми признаками заболевания являются депигментации глазного дна, расширение и извитость сосудов сетчатки, уравнивание калибров вен и артерий [2].
Ранняя диагностика ангиоматоза сетчатки при офтальмоскопически стертых признаках возможна при проведении флуоресцентной ангиографии сетчатки (ФАГ). Метод позволяет проследить начальные изменения в капиллярном русле сетчатки в виде формирующихся ангиоэктазий в парамакулярной зоне и сети новообразованных сосудов, когда офтальмоскопические признаки еще неинформативны [1, 4].
Сосудистые изменения, наличие гемангиобластозных узлов в ЦНС, а также изменения в органах брюшной полости выявляются при помощи компьютерной, магнитно-резонансной томографии. Диагноз ставится по совокупности признаков, включающих наличие ангиоматоза сетчатки, гемангиобластом ЦНС, висцеральной патологии.
Лечение болезни Гиппеля-Линдау симптоматическое. При начальных стадиях заболевания и отсутствии массивных ангиом проводится динамическое наблюдение. Основным методом лечения ангиоматоза сетчатки является лазерная фотокоагуляция. Лечение сосудистых узлов размером меньше одного диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) заключается в проведении лазерной коагуляции до полного рубцевания ангиоматозных узлов и облитерации приводящих сосудов [3]. При разрастании сосудистых узлов до размеров, превышающих один диаметр ДЗН, лазерную коагуляцию сетчатки рекомендуется дополнять транссклеральной криотерапией. При наличии экзофитных узлов в юкстапапиллярном пространстве лазерное воздействие и криотерапия не применяются, в этих случаях в качестве лечения используют наружную лучевую терапию. Пациентам с далеко зашедшими стадиями ангиоматоза при болезни Гиппеля-Линдау, осложненного отслойкой сетчатки и гемофтальмом, проводятся эндовитреальные вмешательства. Описан успешный опыт комбинирования микроинвазивной витрэктомии с фотодинамической терапией [6].
В октябре 2014 г. в клинику МНТК «МГ» обратился пациент Т., 1972 г.р., с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза. Пациенту ранее был поставлен диагноз «болезнь Гиппеля-Линдау», и он неоднократно оперировался по поводу доброкачественных сосудистых опухолей мозжечка и спинного мозга. Объективно при обращении: Vis OD=0,8; Vis OS=0,05-0,1. ВГД (пневмотонометрия): OD/OS=14/11 мм рт.ст.
Эхобиометрические показатели: OD глубина передней камеры – 3,20 мм, хрусталик – 4,57 мм, длина глаза – 23,57 мм; OS 3,40 мм; 4,50 мм; 24,03 мм соответственно.
Рис. 3. Оптическая когерентная томография центральных отделов глазного дна пациента Т. при первичном обращении. OS – в макулярной зоне отслойка сетчатки с центральным разрывом, выраженный эпиретинальный фиброз, тракционно-тангенциальный синдром; OD – в макулярной зоне эпиретинальная мембрана, макулярный отек
Рис. 4. Оптическая когерентная томография и вид глазного дна пациента Т. после лечения. OD (сверху) – в макулярной зоне сетчатка прилежит, визуализируется эпиретинальная мембрана; OS (снизу) – эпиретинальная мембрана менее выражена, чем справа
Офтальмоскопически на глазном дне левого глаза на средней периферии сетчатки в нижнем и наружном сегментах обнаружены ангиоматозные узлы, выявлены эпиретинальная мембрана (ЭРМ) и экссудативно-тракционная отслойка сетчатки с максимальной высотой в нижнем и наружном сегментах, резко диллятированные извитые вены, в макулярной зоне – центральный разрыв. OD – в периферических отделах сетчатки расположены сосудистые конгломераты, эпиретинальный фиброз, вызывающий локальную приподнятость сетчатки, расширенные и извитые сосуды, в макулярной зоне – обширный фиброз (рис. 1). По данным ФАГ: OU в артериовенозной фазе определяется быстрая перфузия флуоресцеина, экстравазальный выход красителя в области ангиоматозных конгломератов (рис. 2). Оптическая когерентная томография (ОКТ): OS – в макулярной зоне отслойка сетчатки с центральным разрывом, выраженный эпиретинальный фиброз, тракционно-тангенциальный синдром; OD – в макулярной зоне фиброзные изменения, макулярный отек (рис. 3). Установлен диагноз: OU – болезнь Гиппеля-Линдау. OS – экссудативно-тракционная отслойка сетчатки, макулярный разрыв сетчатки. OD – эпиретинальный фиброз, макулярный отек.
Пациенту было проведено двухэтапное хирургическое вмешательство на левом глазу. Первым этапом 20.10.2014 г. – микроинвазивная 25G субтотальная витрэктомия с удалением ЭРМ, внутренней пограничной мембраны, тампонадой витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), эндолазерной коагуляцией сетчатки. Преретинальное стекловидное тело максимально удалено. Ангиоматозные узлы и приводящие сосуды были обработаны эндовитреальным диатермокоагулятором, узлы частично иссечены. Вокруг зоны сосудистых конгломератов выполнена лазерная коагуляция сетчатки. Макулярный разрыв на операционном столе закрылся. С целью усиления анатомической адаптации сетчатки и профилактики кровотечений в витреальной полости оставлен ПФОС. В течение недели пациент наблюдался в стационаре. Внутриглазное давление находилось в пределах нормы – ВГД OS=18 мм рт.ст., зрительные функции левого глаза составляли 0,01. Через семь дней после первого этапа было проведено второе эндовитреальное вмешательство: микроинвазивная 25G-ревизия витреальной полости, удаление ПФОС, дополнительное иссечение ангиоматозных узлов, эндолазеркоагуляция, тампонада витреальной полости силиконовым маслом (Oxane 5700). На вторые сутки после второго этапа лечения пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Объективно: Vis OS=0,03; ВГД=15 мм рт.ст; по данным ультразвукового сканирования сетчатка прилежит, витреальная полость заполнена силиконовым маслом; Vis OD=1,0; ВГД=16 мм рт.ст.
Через 4 мес. на фоне силиконовой тампонады у пациента была обнаружена катаракта, также появились признаки эпиретинального фиброза в центральных отделах сетчатки. В связи с этим был проведен третий этап лечения. 16.02.2015 г. выполнено комбинированное хирургическое вмешательство: факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, микроинвазивная 25G-ревизия витреальной полости, удаление силиконового масла, удаление эпиретинальных мембран, тампонада витреальной полости левого глаза воздухом. Пациент выписан из стационара на вторые сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии. Объективно: Vis OS=0,02 – низкие зрительные функции обусловлены воздушной тампонадой витреальной полости; ВГД OS=14 мм рт.ст.; В-сканирование: сетчатка прилежит, в витреальной полости воздух. Vis OD=0,95; ВГД=15 мм рт.ст.
В октябре 2015 г. пациент Т. обратился в клинику с жалобами на значительное ухудшение зрения правого глаза: Vis OD=0,1; Vis OS=0,5; ВГД OD/OS=14/15 мм рт.ст.; по данным В-сканирования OD выявлена экссудативно-тракционная отслойка сетчатки, OS – оболочки прилежат. Офтальмоскопически в правом глазу выявлены выраженное разрастание ЭРМ, сосудистые конгломераты на периферии глазного дна в нижнем и наружном сегментах с выраженной приподнятостью сетчатки. В левом глазу офтальмоскопически отмечается полное прилегание сетчатки, формирующийся эпиретинальный фиброз. Пациент был госпитализирован для хирургического лечения правого глаза. Операции проводились по отработанной технологии, первым этапом эндовитреальное 25G-вмешательство, включающее микроинвазивную субтотальную витрэктомию с максимальным удалением преретинального стекловидного тела и многослойной эпиретинальной мембраны, частичное иссечение ангиоматозных узлов с лазерной коагуляцией сетчатки в зонах их расположения. Для усиления расправления и прилегания сетчатки первый этап хирургического лечения был завершен тампонадой витреальной полости ПФОС. Через семь дней была произведена замена ПФОС на силиконовое масло.
При выписке: Vis OD=0,02 sph +7,0=0,1; ВГД=16 мм рт.ст.; по данным В-сканирования сетчатка прилежит. ОКТ: OD – кистозный макулярный отек с элементами фиброза; OS – в макулярной зоне формирующаяся ЭРМ.
Третий этап лечения правого глаза был проведен через 4 мес. и заключался в факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, комбинированной с эндовитреальным вмешательством с удалением силиконового масла, ЭРМ и тампонадой витреальной полости воздухом. При выписке на вторые сутки: Vis OD=0,02; ВГД=14 мм рт.ст.; В-сканирование: OD – в витреальной полости воздух, оболочки прилежат.Vis OS=0,4; ВГД=15 мм рт.ст.; В-сканирование: оболочки прилежат. Через 1 мес. после оперативного лечения правого глаза на снимках ОКТ в макулярной зоне отмечается отсутствие макулярного отека и ЭРМ. ОКТ левого глаза – в макулярной зоне разрыв блокирован, признаки эпиретинального фиброза.
При осмотре через год после вмешательства на правом глазу и почти через два года – на левом пациент отмечает достаточную зрительную реабилитацию, удовлетворительное качество жизни и восстановление трудоспособности. Жалоб на снижение остроты зрения, наличие искажений предметов, «пятна» перед взором пациент не предъявляет. Зрительные функции стабильные: Vis OD=0,5; OS=0,4; ВГД OD/OS=15/18 мм рт.ст. Офтальмоскопия OU: выявлена полная адаптация сетчатки с признаками формирования эпиретинальных мембран. По данным ОКТ: макулярный разрыв левого глаза блокирован, эпиретинальный фиброз; ОКТ правого глаза: макулярный отек отсутствует, эпиретинальная мембрана (рис. 4).
Заключение
Таким образом, хирургическое лечение экссудативно-тракционной отслойки сетчатки при болезни Гиппель-Линдау с удалением ангиоматозных узлов и максимальным удалением эпиретинальных мембран, преретинального стекловидного тела привело к анатомической адаптации сетчатки, восстановлению и стабилизации зрительных функций в течение длительного срока. Однако наличие пролиферативного процесса с формированием эпиретинального фиброза требует активного динамического наблюдения таких пациентов.
