Участники круглого стола
Rudolph S. Wagner, MD,полагает, что операцию по поводу инфантильного сходящегося косоглазия целесообразно проводить в возрасте примерно 1 года при условии стабильного сохранения угла косоглазия. Source: Rudolph S. Wagner, MD
В рамках Конгресса Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия, состоявшегося в Сан-Диего в 2019 г., был проведен круглый стол, посвященный вопросам борьбы со сходящимся косоглазием у детей и взрослых.
Председателем круглого стола стал редактор газеты Ocular Surgery News, член Совета по детской офтальмологии и косоглазию Robert S. Gold, MD.
Rudolph S. Wagner, MD: В разные годы устанавливались разные сроки для операции по поводу сходящегося косоглазия у детей. Одно время считалось нормой выполнять оперативное вмешательство детям в возрасте 18 мес. или позже; в другое время были установлены более ранние сроки вмешательства – в 6 мес. или даже ранее. Однако в первые 6 мес. жизни детей косоглазие может быть изменчивым, и важно понять, когда отклонение глазного яблока становится стабильным. Если у пациента имеется отклонение глаза книзу и кнутри, то я предпочту подождать, чтобы оценить динамику. Как только у меня появится уверенность в том, что угол косоглазия стал постоянным, я смогу говорить о возможности хирургического вмешательства. В итоге большинство операций я делаю примерно в возрасте 1 года.
Courtney L. Kraus, MD: Я редко вижу детей с косоглазием младше 6-месячного возраста, поскольку в течение первых нескольких месяцев жизни детей наблюдают педиатры. Чтобы понять, с какой ситуацией мы имеем дело, я предпочитаю обследовать ребенка как минимум дважды. Обычно я планирую операцию в сроки от 9 мес. до года, чтобы увеличить шансы ребенка на полноценное восстановление фузионных резервов. При этом я всегда объясняю родителям, что проводимое вмешательство может быть первой из пары операций. Возможно, в будущем ребенку потребуется докоррекция, например, вертикального компонента косоглазия.
Douglas R. Fredrick, MD: Одно из моих опасений при раннем вмешательстве – развитие экзотропии. На мой взгляд, возникающее расходящееся косоглазие очень сложно поддается коррекции. Слишком ранняя операция может привести к гиперкоррекции, а также к нарушению работы нижней косой мышцы, что часто случается в возрасте от 6 до 12 мес. Моя цель – оперировать в возрасте от 10 до 12 мес. Я не считаю это вмешательство слишком «ранним».
Jordana M. Smith, MD: При решении вопроса о сроках операции очень важно учитывать наличие амблиопии у ребенка. Обычно я долго разговариваю с родителями по поводу применения окклюзирующего пластыря или атропина при амблиопии и объясняю им важность попыток уменьшить степень амблиопии до операции. Ребенка я обследую до операции минимум дважды, но иногда амблиопия исчезает быстро, а иногда это занимает около 6 мес. и более. В среднем я оперирую детей в возрасте от 9 до 12 мес.; иногда позже, если мы тратим время на борьбу с амблиопией. При сходящемся косоглазии я предпочитаю делать двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц, а не одностороннюю рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию наружной прямой мышцы. Таким образом, я стараюсь решить вопрос с амблиопией, прежде чем назначить операцию.
Kenneth P. Cheng, MD: Моя тактика может немного отличаться. Если у пациента имеется гиперметропия в +1,5 или даже + 2 дптр, то, как правило, я назначу ему глазные капли с фосфохолином (echothiophate iodide, Wyeth). Я делаю это для того, чтобы убедиться в отсутствии аккомодационного компонента косоглазия. Как правило, его нет. Диагностика инфантильного сходящегося косоглазия обычно не вызывает затруднений, но назначение капель не причиняет вреда и дает мне возможность повторного обследования. Когда пациенты приходят на второй прием, я рекомендую им хирургическое лечение. С учетом времени, которое требуется, чтобы записаться на прием и для выдачи направлений, редко кто-то из родителей попадает к врачу и готов к операции после двух посещений в возрасте ребенка до 6 мес., но я не стесняюсь рекомендовать оперативное вмешательство детям в возрасте от 6 мес. до года.
M. Edward Wilson, MD: Я поступаю немного по-другому. Я считаю, что как только становится ясно, что у ребенка сходящееся косоглазие является постоянным, угол девиации стабилен, а строение глаз является анатомически нормальным, то причин откладывать операцию нет. Меня беспокоит то, как долго ребенок будет оставаться с косоглазием. У большинства детей в младенчестве косоглазие не является стабильным. Оно становится более или менее стабильным в возрасте от 2 до 3 мес.. Как только угол девиации стал стабильным, можно приступать к хирургическому выравниванию глаз – тогда улучшится развитие ребенка и это поможет ему более успешно преодолевать основные вехи развития. Таким образом, я буду оперировать, как только угол косоглазия станет стабильным – часто это происходит к возрасту около 6 мес. Если у 6-месячного ребенка стабильный угол девиации, я не собираюсь ждать его первого дня рождения и откладывать операцию. Я не вижу причин для этого.
Roberto Warman, MD: При решении вопроса о сроках операции важным моментом является величина угла отклонения глазного яблока. Исследование PEDIG показало, что у детей раннего возраста отклонение глаза на 20 градусов часто в последующем проходит само. Для сходящегося косоглазия в 40 градусов и более я согласен с Вашей тактикой. Я оперировал детей и раннего и более позднего возраста, и не уверен, что есть какая-то разница. Тем не менее, ребенка с углом косоглазия менее 20 градусов я предпочту понаблюдать. В то же время на этот период наблюдения детям с отсутствием фиксации я рекомендую попеременную окклюзию по крайней мере на один час в день.
Robert S. Gold, MD: За последние 10 лет я убедился в том, что родители не хотят слышать слово «операция», пока вы не увидите ребенка на приме хотя бы несколько раз. Когда к вам впервые приносят 6-, 7- или 8-месячного ребенка, который явно нуждается в операции, родители скептически относятся к вашим словам. Это сложный разговор: «Привет, как дела? Вашему ребенку нужно сделать операцию на глазных мышцах». Итак, я согласен с тем, что необходимо более одного визита, и, если есть какие-либо опасения по поводу амблиопии, я рекомендую одностороннюю или попеременную окклюзию, для того что-бы сохранить перекрестную фиксацию. Это та тактика, которую я выработал за годы своей практики. Раньше предоперационным часто становилось второе посещение ребенка, но теперь я чаще назначаю операцию после третьего посещения. Следующий визит для динамического наблюдения происходит примерно через месяц или, может быть, через несколько недель.
Cheng: Я бы добавил, что настоящее инфантильное сходящееся косоглазие имеет четко определенные характеристики – большой угол девиации и перекрестная фиксация. Если перед вами ребенок с углом косоглазия меньше 20 градусов, с предпочтительной фиксацией при наличии амблиопии – то скорее всего, это не просто инфантильное косоглазие, и вам необходимо искать либо аккомодационный компонент, либо другую причину отклонения глазного яблока, например, паралич отводящего нерва. Такие пациенты, как правило, не имеют такого длительного анамнеза, как типичные случаи инфантильной эзотропии с большим углом девиации.
Wilson: Мы знаем общие правила ведения таких пациентов, и если у ребенка угол косоглазия является нестабильным, у ребенка имеются отклонения в развитии или имеется выраженная амблиопия, я тоже предпочту наблюдение и скажу родителям, что нужно оценить динамику заболевания. В то же время если родители приносят ребенка с большим углом косоглазия, который действительно нужно исправить, и они ищут кого-то, кто сможет помочь, тогда я чувствую себя достаточно уверенным, чтобы сказать: «Мы собираемся планировать операцию». Иногда, слыша эти слова, родители вздыхают с облегчением, потому что, если вы отправите их домой, осторожно заявив, что нам нужно встретиться с вами два или три раза, это может им не понравиться. Они могут начать искать другого доктора.
Fredrick: Детям младшего возраста, скажем, от 4 до 6 мес., с большим стабильным углом девиации, я могу предложить хемоденервацию ботоксом (onabotulinumtoxin A, Allergan). Я доволен ботоксом. По моему опыту работы на западном побережье использование ботокса уменьшает риск гиперкоррекции сходящегося косоглазия. Таким образом, если я испытываю давление со стороны родителей или они хотят прооперировать ребенка раньше, чем я бы хотел, тогда я могу предложить хемоденервацию ботоксом. Иногда может потребоваться второй этап инъекций, но это еще один способ лечения, который вы можете предложить пациентам.
Wagner: Я согласен с Эдом. Как только у вас появилось убеждение в том, что у ребенка действительно инфантильное сходящееся косоглазие, вы обязаны объяснить родителям преимущества операции и ее риски. Проведя несколько минут с пациентом и его семьей, вы можете понять, примут ли они эту информацию немедленно или нет. В большинстве случаев, если вы хорошо объясните необходимость хирургического лечения и уверены в предложенной операции, они примут ваше решение.
Максимальная величина рецессии внутренней прямой мышцы
Gold: Давайте перейдем к тому, на какую величину вы выполняете рецессию и на каком количестве мышц вы проводите операцию. Какова максимальная величина рецессии внутренней прямой мышцы при альтернирующем инфантильном сходящемся косоглазии или косоглазии другой этиологии? Когда вы переходите к операции на третьей или даже четвертой мышце?
Warman: С годами я стал более консервативным, особенно с маленькими детьми. Я не люблю выполнять рецессию внутренних прямых мышц более чем на 5,0–5,5 мм. После рецессии на 7 мм, у детей младшего возраста в долгосрочной перспективе часто развивается расходящееся косоглазие – не всегда, но все же в достаточном количестве случаев. Поэтому если я чувствую, что нужно оперировать третью мышцу, я ее задействую. Для детей более старшего возраста, скажем, в 3 года, у нас есть больше возможностей. Мой предел рецессии внутренней прямой мышцы составляет 7 мм, что я делаю редко, но все же иногда делаю.
Wilson: При врожденном / инфантильном сходящемся косоглазии сначала я выполняю операцию только на двух мышцах и максимально до 7 мм. Несколько лет назад мы провели анализ клинических случаев, в которых детям младше 1 года проводилось хирургическое вмешательство на двух мышцах. Мы обнаружили, что ни у детей с углом девиации от 50 до 80 градусов, ни у детей с углом девиации более 80 градусов в целом не было необходимости в повторной операции. Я не оперирую третью мышцу сразу – только если это понадобится позднее. В то же время вышесказанное не относится к большим углам девиации у детей старшего возраста
Kraus: Я бы сказала, что мой максимум составляет 6,5 мм. Я также начинаю лечение с работы только на двух мышцах, но не потому, что опасаюсь именно расходящегося косоглазия. На мой взгляд, вероятность недокоррекции примерно такая же, как и вероятность гиперкоррекции. Работа на латеральных мышцах во время первого вмешательства оставляет больше возможностей для исправления в будущем и недокоррекции, и гиперкоррекции.
Smith: Согласна с вами. Мой максимум составляет 6,0–6,5 мм для детей в возрасте до 6 лет. Я стараюсь не превышать 6 мм, даже в более старшем возрасте, и во время первого вмешательства я оперирую только две мышцы. Я всегда исследую циклоплегическую рефракцию, и если осевая длина глаза особенно мала, то я могу уменьшить предел максимальной рецессии внутренней прямой мышцы.
Kraus: Мой старший партнер, David L. Guyton, MD, выступает за рецессию медиальной прямой мышцы более чем на 6 мм с постоянным швом. Я лично это не поддерживаю, но он выполнил значительно больше операций на «скользящих» мышцах, чем я.
Cheng: Мое личное наблюдение состоит в том, что у некоторых пациентов, оперированных в детстве, которым сейчас уже по 20 лет, развивается дефицит отведения. Если вам придется оперировать появившееся расходящееся косоглазие, вы можете обнаружить, что мышцы значительно рецессированы. При этом если вы поднимите истории болезни, вы не увидите дефицита отведения сразу после первого вмешательства или в течение нескольких лет после него. Дефицит отведения и расходящееся косоглазие появляются у пациентов в долгосрочной перспективе, когда они достигают зрелого возраста. Возможно, это происходит из-за некоторого изменения модели заживления или из-за некоторого скольжения мышц. Потому уже в течение некоторого времени я ограничил предел своих рецессий до 6 мм, и пока я доволен результатами.
Wagner: Я также не делаю рецессию больше чем на 6,5 мм, но я узнал, что, оказывается, люди измеряют эти расстояния по-разному. Один хирург оценит рецессию в 7 мм, а другой хирург скажет, что эта же рецессия составила 6 мм. Я провожу измерение после того, как удалил мышцу от ее основания и фиксировал ее швом к склере. При этом я измеряю расстояние до внутреннего края мышцы, располагая калипер в направлении кзади. Некоторые доктора измеряют расстояние до переднего края мышцы. То есть нужно учитывать индивидуальную вариабельность данных.
Cheng: Руди прав на 100%. Вы можете измерять так как считаете нужным, но необходимо, чтобы вы каждый раз делали это одинаково. Я говорю своим ординаторам, что все таблицы являются ориентировочными. В своей работе они должны будут использовать свои собственные номограммы, причем ключевой момент заключается в том, что-бы проводить измерения каждый раз одинаково.
Fredrick: В зависимости от возраста, я бы сказал, что мой максимум рецессии составляет 6 мм для более молодых пациентов, иногда 6,5 мм, если они немного старше. Для того чтобы определиться, я также использую тесты с принудительным натяжением. Если я выполнил тестовую рецессию на 5,5 мм, но чувствую, что внутренняя прямая мышца остается тугой, я отпущу ее еще на 0,5 мм и прикреплю ее на 0,5 мм кзади.
Gold: Рад услышать ваши взгляды на операции на двух мышцах по сравнению с работой на трех или четырех мышцах, потому что это является предметом споров. Я бы предпочел гиперкоррекции небольшую недокоррекцию в послеоперационном периоде. Я сразу даю понять родителям, что при косоглазии в течение всей жизни всегда имеется 20% или 25%-ная вероятность необходимости повторного хирургического вмешательства.
Wilson: Если для начала вы сделали операцию на двух мышцах, а через несколько месяцев у ребенка имеется остаточное сходящееся косоглазие, особенно если оно немного переменчиво, большим плюсом является то, что дети с врожденной / инфантильной эзотропией не способны к развитию аккомодационной эзофории. Другими словами, они будут сводить глаза при зрительной нагрузке с меньшими усилиями, чем другие дети. Остаточное сходящееся косоглазие после первой операции может хорошо корректироваться очками +1,5 или +2 дптр. Вместо того, чтобы переходить ко второму хирургическому вмешательству на латеральных мышцах, даже при небольшой гиперметропии можно просто назначить очки.
Smith: Я всегда говорю родителям маленьких пациентов с инфантильным сходящимся косоглазием, что, согласно исследованиям, от 50 до 80% детей нуждаются в дополнительной операции. Когда родители с самого начала знают, что вмешательство может быть неоднократным, нам становится проще в дальнейшем рекомендовать дополнительную процедуру и назначать очки.
Wilson: Если неподготовленные родители услышат такую информацию, они могут подумать, что первая операция – это выстрел в темноту, и что мы не знаем, как дозировать операцию. Я сказал бы немного по-другому: «У нас много информации о состоянии вашего ребенка. Первое, что нам нужно сделать, выполнить коррекцию сходящегося косоглазия. Однако в будущем могут появиться другие моменты, которые могут потребовать дополнительного вмешательства. Глаз может начать подниматься кверху, когда ребенок будет смотреть в сторону. Глаз может начать смещаться в сторону или вверх, когда ребенок будет невнимателен. Вы должны знать о том, что эти моменты могут возникнуть. Они могут быть выражены незначительно, но могут потребовать и проведения дополнительных процедур». Этим вы настраиваете родителей на вторую операцию и предсказываете будущее. Это лучше, чем сказать: «Да, сейчас вам нужна операция, но знайте, что вероятность повторной операции составляет 80%». Это звучит так, как будто мы не знаем, что делаем. Это не так. Мы просто прогнозируем будущее.
Коррекция малых углов косоглазия у взрослых и подростков
Gold: Как вы решаете проблему остаточного небольшого косоглазия у ранее леченных подростков и взрослых? Даже при малой степени косоглазия пациентов может беспокоить диплопия. Они не всегда соглашаются носить очки с призматическими стеклами, но все же хотят что-то с этим сделать.
Kraus: Пациенты с диплопией, которые не хотят носить призмы? Это проблема, с которой я сталкиваюсь чаще, чем мне бы хотелось. Особенно тяжело иметь дело с пациентами после имплантации мультифокальных ИОЛ, которые решились на операцию с целью освобождения от очковой коррекции. Если у них есть даже небольшая девиация глазных яблок, они могут начать жаловаться на двоение. Я говорю им о том, что в данном случае предпочел бы коррекцию призмами. Я понимаю, что они хотели бы обойтись без очков, но это может потребовать дополнительной операции. Я объясняю им плюсы и минусы хирургического лечения. При работе с небольшими углами девиации велик риск чрезмерной и недостаточной коррекции. Во время операции можно использовать регулируемые швы, и справедливо, по крайней мере, предложить пациенту этот вариант. Я оставляю выбор за пациентом. Это не та беседа, от которой я получаю удовольствие, но это способ приблизиться к пациенту и начать с ним сотрудничать при решении этой проблемы.
Fredrick: При небольшом горизонтальном отклонении глазного яблока хорошим вариантом для первого шага могут стать инъекции ботокса. Они могут дать представление пациенту о том, что может дать ему операция. Не факт, что инъекции придется выполнять каждые три месяца, поскольку эффект от введения препарата может сохраняться довольно долго. Этот шаг можно считать промежуточным вариантом между терапевтическим и хирургическим подходом. Мне кажется, широкий выбор возможностей также может помочь наладить сотрудничество с пациентом.
Gold: Какую дозировку ботокса вы используете для коррекции малых углов косоглазия?
Fredrick: Обычно хватает 5 единиц. Наименьшая дозировка, которую я когда-либо использовал, составляла 2,5 единицы. Для коррекции больших углов косоглазия я использую максимум 7,5 единиц. Это часто зависит от того, был ли пациент ранее прооперирован. Я говорю пациентам, что у меня нет таблиц, которые точно могут предсказать результат, и они это принимают. Но согласно моему опыту эта процедура имеет небольшой риск и ее легко выполнить в кабинете.
Kraus: Что вы предпочли бы: чрезмерную или недостаточную коррекцию?
Fredrick: Чрезмерная коррекция почти всегда временна. За 25 лет работы у меня был только один случай постоянной избыточной коррекция после инъекции Ботокса. И я всегда предупреждаю пациентов о возможности гипо- или гиперкоррекции.
Gold: Кто-нибудь проводит частичную тенотомию по поводу остаточного косоглазия, будь то в кабинете или в операционной?
Wilson: Частичная тенотомия может стать хорошим вариантом для взрослых, особенно для пожилых пациентов с небольшим вертикальным косоглазием, которые не хотят носить призмы. Но я не выполняю эту процедуру в кабинете. Я провожу тенотомию в операционной под местной анестезией. Наиболее частым вариантом является перерезка сухожилия верхней прямой мышцы. Я провожу измерения в положении пациента сидя, затем он ложится на спину и я выполняю надрез сухожилия. Это титруемый эффект. Вы не получите чрезмерной коррекции, если каждый надрез вы выполняете последовательно с проверкой результата. Риск этой процедуры меньше, чем при попытке небольшой рецессии с полным отсеканием мышцы от основания.
Kraus: Я тоже иногда использую эту технику, но только при вертикальном косоглазии.
Wagner: Да, это процедура достаточно эффективна в таких случаях. Взрослые пациенты с диплопией, действительно, часто выбирают операцию, а не коррекцию призматическими стеклами.
Ocular Surgery News U.S. Edition, July 10, 2019
