Хирургическое лечение макулярных разрывов большого диаметра с использованием суспензии «Витреоконтраст»

    Актуальность

    На сегодняшний день патология макулярной области занимает ведущие позиции в структуре слабовидения населения [1]. Одним из самых распространенных являются идиопатические макулярные разрывы (ИМР). В 1991 г. Kelly N.E. с соавт. выполнили первые операции витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны при лечении макулярных разрывов (МР). Однако несовершенство хирургической техники и инструментария того времени не позволяли получить удовлетворительных функциональных результатов.

    Стремление витреоретинальных хирургов максимально повысить эффективность хирургического лечения ИМР привело к изучению и внедрению в практику технологии интраоперационного контрастирования тончайших структур заднего сегмента глаза с помощью красителей – хромовитрэктомии [5, 7, 8]. Для идентификации ВПМ был предложен гидрофильный азокраситель – трипановый синий (ТС). Его использование облегчает удаление полупрозрачных слоев тканей витреоретинального интерфейса. По данным литературы, исследования последних лет показали, что использование TС в ходе хромовитрэктомии не вызывает каких-либо интра- и послеоперационных осложнений. Однако данные относительно его токсического действия на сетчатку противоречивы [5, 12].

    Альтернативой ТС служит синтетический анилиновый краситель – бриллиантовый синий (БС). Данный краситель по контрастирующим свойствам, эффективности и функциональным результатам превосходит ТС. В ходе удаления ВПМ и эпиретинальных мембран он обеспечивает точный контроль процедуры пилинга контрастированной ткани и лучшие функциональные результаты лечения [11].

    Другой способ для визуализации ВПМ в ходе хирургического вмешательства – использование суспензий, которые осаждаются на поверхности сетчатки. С этой целью применялась суспензия триамцинолона ацетонида (ТА) [10]. Однако ряд авторов отмечают затруднения при удалении ВПМ с использованием ТА, так как в силу размера частиц краситель растекается по поверхности сетчатки, при этом ткань макулы становится не видна, манипуляции плохо контролируются, и риск ятрогенного повреждения сетчатки возрастает.

    В качестве контрастного вещества для хромовитрэктомии совместно ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» и ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России разработана композиция для контрастирования СТ — «Витреоконтраст» (ТУ № 9398-017-29039336-2009). Он представляет собой ультрадисперсную суспензию на основе нерастворимой в воде и физиологических жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария в изотоническом растворе с осмолярностью 300-350 мОсм. Размер частиц в суспензии «Витреоконтраст» менее 5 микрон и плотностью 4,4 г\см3 [2, 3, 5].

    «Витреоконтраст» благодаря своим свойствам, которые определяются его физико-химическими характеристиками, изолированно контрастирует интравитреальные структуры, выявляет участки расслоения кортикальных слоев, проявляет афинность к эпиретинальным мембранам и ВПМ. Он обладает высокой адгезией, вследствие чего интенсивность окраски не меняется с течением времени. Были проведены экспериментальные исследования, подтвердившие безопасность внутриглазного применения суспензии «Витреоконтраст», и он был предложен в качестве альтернативы имеющимся красителям при хирургическом лечении ИМР [4].

    В настоящее время общепринятым высокоэффективным методом лечения ИМР считают микроинвазивную хромовитрэктомию с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [1, 6]. При хирургических вмешательствах в случае большого МР ряд хирургов используют в своей практике методику механического сведения краев МР с последующим введением газо-воздушной смеси или силикона [2]. Тем не менее, не всегда удается добиться его закрытия. Кроме того, возможно травматическое повреждение сетчатки при механическом воздействии в области макулы.

    Также известна технология так называемого перевернутого лоскута и её различные модификации. В основе методики – отсепаровка фрагмента ВПМ вокруг разрыва с сохранением адгезии ВПМ с сетчаткой по краю разрыва, дальнейшим переворачиванием образовавшихся свободных краев ВПМ, которые укладывают на макулярный разрыв [1]. Для удержания лоскута в полость стекловидного тела Белым Ю.А. с соавт. было предложено вводить 2-3 мл ПФОС и аккуратно прижимать его витреотомом, после чего производят замену жидкости и ПФОС на воздух, помещая окно витреотома напротив свободного края лоскута ВПМ и аспирируя из-под него остаточную жидкость, а затем ПФОС (патент РФ 2563452). Следует отметить, что хирургические манипуляции при выполнении данной технологии требуют особой деликатности для достижения анатомического и функционального результата. Техническая сложность формирования лепестков ВПМ и опасность её отрыва от края МР, вероятность неполной аспирации ПФОС с затеканием его в область МР с формированием микрокисты, неравномерность тракционного воздействия по закрытию МР только со стороны перевернутого лоскута в ходе операции являются одними из основных факторов, ухудшающих результаты лечения данной категории пациентов. С целью предотвращения неприлегания фрагментов ВПМ ко дну МР в связи с относительной легкостью фрагмента и опасностью неполного блокирования МР нами разработан способ хирургического лечения МР большого диаметра с использованием суспензии «Витреоконтраст».

    Цель

    Оценить результаты лечения макулярных разрывов большого диаметра при помощи модифицированной технологии перевернутого лоскута с использованием суспензии «Витреоконтраст».

    Материал и методы

    В условиях стационара прооперировано 30 пациентов с ИМР диаметром от 600 до 1400 мкм в возрасте от 37 до 72 лет. Острота зрения составляла от 0,05 до 0,4. ВГД – 17-22 мм рт.ст. Давность заболевания – 1-12 мес. Всем пациентам до и после лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием хирургической системы Constellation (Alcon Lab. Inc.), набора инструментов калибра 25-27G. Срок наблюдения во всех случаях – от 6 до 12 мес.

    Витрэктомия проводилась по стандартной методике, удаление ВПМ производили по типу складывания лепестков цветка – так называемая «техника бутона». Для контрастирования задней гиалоидной мембраны вводили суспензию «Витреоконтраст»  через эндовитреальную канюлю локально на область макулы и парамакулярную зону. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи витреотома с применением аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее от центра к периферии и удаляя в режиме резов core vitrectomy. После этого проводили повторное введение суспензии «Витреоконтраст» для контрастирования ВПМ.  На следующем этапе приступали к формированию фрагмента ВПМ вокруг макулярного отверстия.  Вначале определяли точку на сетчатке, откуда будет начинаться формирование фрагмента ВПМ. В 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от фовеолы  с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив его пинцетом, проводили отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с МР в центре, при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным. Перехватывали отделенную по дуге  ВПМ в конечной точке и продолжали её отсепаровку, контролируя, чтобы не происходило отрыва фрагмента ВПМ от края МР. Путем последовательных перехватов пинцетом краев отсепаровываемого участка ВПМ производили круговое отделение ВПМ вокруг МР без полного отрыва данного фрагмента. Таким образом, вокруг  макулярного отверстия формировалась структура из отделенного  участка ВПМ в форме кольца или «юбочки», внутренний край которой сохранял свою адгезию к сетчатке по краю МР.

    Целью следующего хирургического этапа  является тампонада макулярного разрыва фрагментом ВПМ. Для этого с помощью витреотома с режиме «shave» производится  подравнивание краев отсепарованного кольцевого фрагмента ВПМ. Далее при помощи микропинцета фрагмент ВПМ складывается внутрь макулярного разрыва и аккуратным движением прижимается в направлении к центру фовеолы. При этом происходит слипание фрагмента ВПМ, который тампонирует макулярный разрыв.

    На завершающем этапе операции приступают к активной аспирации раствора BSS иглой витреотома, замещая его на газ (воздух). Жидкость удаляется путем пассивной аспирации сначала над областью макулярного разрыва, при этом слегка надавливая на сформированную тампонирующую макулярный разрыв структуру для лучшего «просушивания» данного участка, после чего пассивно аспирируют жидкость над ДЗН.  Завершают операцию без наложения швов.

    Pезультаты

    Положительный анатомический эффект был достигнут во всех случаях. Прибавка максимальной некорригируемой остроты зрения через 1 мес. после лечения в среднем составила 0,2±0,16, через год 0,4±0,08. По данным ОСТ через 1 мес. во всех случаях макулярный разрыв был блокирован, четко визуализировать границы лоскута ВПМ, через год визуализировался нормальный профиль сетчатки без остатков ВПМ. Все пациенты отметили уменьшение метоморфопсий.

    В ходе хромовитрэктомии с использованием суспензии «Витреоконтраст» установлено, что суспензия не взбалтывается при введении, оседает на кортикальных слоях СТ, эпиретинальных мембранах, ВПМ и не смывается ирригационной жидкостью. Суспензия так же, как и краситель БС, обладает высокой контрастирующей способностью, равномерно распределяется по поверхности сетчатки. Однако БС способен попадать за края разрыва с последующим повреждением незащищенного нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки, так как по данным ряда авторов имеет некоторую цитотоксичность, что может негативно влиять на функциональные результаты хирургии макулярного разрыва [5]. Кроме того, при использовании стандартных красителей сохраняется возможность отрыва фрагмента ВПМ от края МР в связи с относительной его подвижностью, что влечет за собой повреждение края МР и опасность его неполного блокирования.  

    Преимуществом использования «Витреоконтраста» при данном способе удаления ВПМ является то, что частицы суспензии, находящиеся на поверхности мембраны со стороны витреальной полости, имея плотность больше воды, под действием силы тяжести прижимают фрагмент ВПМ в направлении сосудистой оболочки, препятствуя раскрытию сформированной «пробки» и отрыву лоскута ВПМ от края МР. Таким образом обеспечивается более деликатное удаление ВПМ, снижается риск повреждения края макулярного разрыва и опасность его неполного блокирования из-за неприлегания фрагментов ВПМ.

    Заключение

    Методика формирования фрагментов ВПМ по типу лепестков с использованием суспензии «Витреоконтраст» в качестве агента для контрастирования и удержания фрагмента ВПМ в области разрыва сетчатки обеспечивает создание эффективного способа хирургического лечения сквозного ИМР, способствует стойкому улучшению зрительных функций и реабилитации пациентов в кратчайшие сроки.