Хирургическое лечение незакрывшихся после первичного вмешательства макулярных разрывов

    

    Актуальность

    На сегодняшний день одной из ведущих причин снижения центрального зрения у взрослого населения развитых стран являются макулярные разрывы (МР) [1, 2]. В настоящий момент существует множество методов хирургического лечения данной патологии, однако ни один из них не гарантирует 100% результат анатомического закрытия [3, 4]. Именно поэтому вопрос незакрывшихся макулярных разрывов (НМР), а также их рецидивов является актуальной проблемой современной офтальмологии и требует понимания причин развития такого состояния. Важным моментом является выбор дальнейшей тактики лечения, так как ряд хирургических методик чаще применяется первично при идиопатическом макулярном разрыве (ИМР), в то время как другие применяются при повторном вмешательстве (таблица) [5–12].

    Цель

    Представить современные данные литературы о методах и проблемах хирургического лечения не закрывшихся после первичного вмешательства МР.

    Материал и методы

    Для выполнения обзора были проанализированы источники литературы базы данных PubMed, а также российские публикации по теме статьи вплоть до 2022 г. включительно.

    Результаты

    В литературе существует несколько классификаций исходов хирургии МР. Офтальмоскопически P.E. Tornambe и соавт. выделяют 3 исхода: 1) «открытый тип с приподнятыми краями» («elevated open» (EO) – края разрыва остаются приподнятыми, они хорошо видны, внутри разрыва остается влага, что не является анатомическим закрытием и не ведет к повышению остроты зрения; 2) «открытый тип с уплощенными краями» «flat open» (FO) – края разрыва плоские, слои сетчатки прилежат к пигментному эпителию, но край разрыва офтальмоскопируется, т.е. сетчатка не покрывает область фовеолы (данный тип рассматривали как анатомически успешный, но сопряженный с низкой остротой зрения (не более 0,4); 3) «закрытый с уплощенными краями» («flat closed» (FC) – края разрыва соединены, уплощены, пигментный эпителий не визуализируется, что рассматривали как истинное анатомическое закрытие, сопряженное с высокими зрительными функциями [13, 14]. Необходимо четко определять исход первичного хирургического вмешательства для выбора тактики повторной хирургии.

    На основании оптической когерентной томографии (ОКТ) M. Imai и соавт. выявили различные по форме типы закрытия МР и определили их связь с максимальной корригированной остротой зрения (МКОЗ). При этом было выделено три паттерна закрытия: тип U, V и W. Тип U представляет собой нормальный фовеолярный контур, при котором пигментный эпителий прикрыт слоем нейросетчатки либо определяется гипорефлективный участок между пигментным эпителием и сетчаткой, сетчатка выглядит интактной, без признаков ранее существовавшего дефекта. V-тип представляет собой крутой фовеолярный контур, при котором пигментный эпителий полностью прикрыт слоем нейросетчатки, но в области фовеолы толщина сетчатки крайне мала. Тип W (фовеолярный дефект нейросетчатки) соответствует резко или полого оканчивающемуся краю разрыва, при котором пигментный эпителий контактирует с витреальной полостью, и офтальмоскопически определяется разрыв, окруженный уплощенным краем сетчатки. Таким образом, тип W соответствует типу FO, а U и V – типу FC. При этом лучшая МКОЗ была достоверно выше при U-типе (от 0,4 до 1,0), ниже при типе V (0,1–0,2) и наиболее низкой при типе W [14, 15].

    В то время как анатомический (морфологический) результат проведенного вмешательства можно оценить по ОКТ, немаловажным остается оценка функциональных параметров сетчатки, что достигается при помощи визометрии с определением МКОЗ, статической периметрии и микропериметрии. Одним из ведущих методов функциональной диагностики макулярной зоны является микропериметрия, которая подходит, в том числе, для оценки эффективности выполненного хирургического лечения. Микропериметрия позволяет оценить точку фиксации, ее смещение и стабильность фиксации пациента, а также определить светочувствительность фовеолярной зоны [16, 17].

    По мнению ряда авторов, результат хирургического лечения ИМР зависит от следующих факторов: длительность существования ИМР, диаметр разрыва, стадия ИМР, высота края ИМР, однако наиболее информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне [18–20]. К факторам риска повторного открытия МР относятся: миопия высокой степени, оставшиеся участки эпиретинальных тракций, неудовлетворительная газовая тампонада и несоблюдение пациентом положения лицом вниз [4].

    Одним из наиболее важных факторов, определяющих исход хирургии, является диаметр разрыва. В ретроспективном исследовании G. Mahesh и соавт. было показано, что частота анатомического закрытия МР с диаме-тром основания более 1000 мкм не превышает 69%. M.S. Ip и соавт. при сравнительном анализе результатов хирургии МР различного минимального диаметра выявили анатомическое закрытие лишь в 56% случаев при диаметре, равном и более 400 мкм, кроме того, только в этой группе наблюдали позднее разблокирование разрыва в 10% случаев. Аналогично в группе с минимальным диаметром менее 400 мкм наблюдалась более выраженная тенденция к повышению остроты зрения [7]. Также, опираясь на данные A. Susini и P. Gastaud, можно заключить, что успех оперативного вмешательства гарантирует минимальный диаметр разрыва, до 400 мкм. При этом условии процент закрытия составляет 92–97% [20].

    Несмотря на то что повторное открытие МР после первичного хирургического вмешательства в настоящее время встречается довольно редко, хирургия таких разрывов сопряжена с определенными трудностями и внедрение определенного алгоритма действия и тактики ведения пациента является актуальным вопросом. В случае незакрытия разрыва он обычно увеличивается в размерах, а острота зрения еще больше снижается. Края НМР становятся более ригидными, а непосредственно вокруг разрыва уже не остается внутренняя пограничная мембрана (ВПМ), удаление которой могло бы уменьшить ригидность этих краев. [21]

    Вопрос об удалении ВПМ при МР до сих пор является дискутабельным. С одной стороны, есть статьи, показывающие большую частоту закрытия, снижение риска рецидива МР и более высокий функциональный результат при витрэктомии с пилингом ВПМ [22, 23]. Разные авторы связывают это с ослаблением тракций со стороны ВПМ, что делает сетчатку пластичной и позволяет краям разрыва сближаться. Считается, что удаление ВПМ является профилактикой образования эпиретинальных тракций и рецидива МР. В метаанализе E. Rahimy и C.A. McCannel повторное открытие МР после вмешательства без выполнения пилинга ВПМ составило 7,12%, с пилингом ВПМ – 1,18% [5]. С другой стороны, ряд авторов и хирургов считают, что удаление ВПМ является слишком травматичным, приводит к повреждению слоя нервных волокон и нецелесообразно при МР, а функциональные результаты выше у пациентов без пилинга ВПМ [22, 24, 25]. Компромиссным можно найти подход некоторых хирургов удалять ВПМ при диаметре разрыва более 400 мкм и при длительно существующем разрыве [6].

    На данный момент существует несколько работ, посвященных попыткам повторного закрытия не закрывшегося ранее МР. Однако, как и в случае с первичным вмешательством, указанные методики не дают гарантии положительного эффекта, а выборки представленных пациентов слишком малы.

    В 2014 г. Yu. Morizne и соавт. было опубликовано пилотное исследование, в котором ученые предложили при повторных хирургических вмешательствах применять методику аутологичной трансплантации ВПМ для закрытия МР. При этом методе однослойный «свободный лоскут» ВПМ размером 2–3 диаметра МР выкраивался в стороне от проведенного ранее макулорексиса и МР накрывался полученным фрагментом ВПМ, который прижимался к сетчатке при помощи перфторорганического соединения (ПФОС) с последующей тампонадой витреальной полости газом. В исследование были включены пациенты со средними и большими МР (509,3±137,8 мкм), длительностью существования разрыва более 1 года, был включен 1 пациент с травматическим МР и 2 пациента с миопическим шизисом. Средний возраст пациентов составил 60,6±19,5 года. Анатомическая эффективность составила 90% (9 из 10 глаз). Пациент, у которого анатомическое закрытие не наблюдалось, имел огромный МР диаметром 789 мкм с длительностью существования более 3 лет, закрытие разрыва наблюдалось при повторной операции тем же методом. В результате исследования МКОЗ возросла более чем на 0,2 у 8 пациентов; у 2 пациентов острота зрения осталась неизменной. Анализируя результаты хирургии по ОКТ, авторы пришли к выводу, что имплантация лоскута ВПМ на место МР помогает сохранить архитектонику фовеолярной зоны (что связывают с сохранением и пролиферацией Мюллеровских клеток), а предложенный метод хирургического лечения дает положительный анатомический и функциональный результат в случаях лечения рефрактерных МР большого диаметра. В то же время авторы выделяют и недостатки методики: сложности в иммобилизации и фиксации «свободного лоскута» ВПМ к поверхности сетчатки в ходе операции как на этапе закрытия МР, так и на этапе газожидкостного обмена, что отчасти связано с механическими свойствами ПФОС и его поверхностным натяжением; риск попадания пузырьков ПФОС под лоскут ВПМ [26]. Позже в 2017 г. ряд ученых и хирургов Бразилии предложил использовать трансплантацию аутологичного фрагмента ВПМ с целью закрытия стойкого, большого и длительно существующего МР. Анатомическое закрытие наблюдалось в 10 из 10 глаз [27].

    А.В. Терещенко и соавт. (2017 г.) использовали технику «свободного лоскута» ВПМ с целью повторного закрытия МР. В исследование были включены 9 пациентов (9 глаз), которым ранее была выполнена витрэктомия с удалением ВПМ со сближением краев разрывов при помощи вакуумной аспирации и тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. В ходе повторного вмешательства окрашивали ВПМ (при этом становилась хорошо видна зона ВПМ, удаленная вокруг макулы в ходе первичной хирургии), далее из сохранной ВПМ формировали «свободный лоскут», который укладывали на разрыв. При этом на поверхность лоскута наносили каплю вискоэластика – метилцеллюлоза 1% (а не более принятый ПФОС) – для иммобилизации и фиксации свободного лоскута. Далее хирург производил тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью. Авторы считают, что использование вискоэластика позволяет не только прижать «свободный лоскут» ВПМ к сетчатке, но и без лишних усилий отцентровать его при помощи пинцета. Кроме того, при подсушивании вискоэластик выполняет роль своего рода «клея», который не позволяет «свободному лоскуту» ВПМ децентрироваться и тем самым снижает риск разблокирования и последующего незакрытия МР. В результате через 1 месяц закрытие МР отмечалось в 8 случаях. При этом у 3 пациентов наблюдалось закрытие по типу «рубца», у 5 – закрытие с сохранением «дефекта» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов [21]. Позже, в 2020 г., Р.Р. Файзрахманов и соавт. опубликовали 2 исследования: в одном авторы выполняли пациентам с рецидивами МР формирование свободного лоскута ВПМ и капали плазму на лоскут, в другом – формирование свободного лоскута ВПМ и тампонаду витреальной полости силиконовым маслом. Положительные анатомические и функциональные результаты были отмечены в обоих исследованиях. Надо отметить, что функциональный результат авторы оценивали при помощи микропериметрии [16, 17]. На данный момент использование различных модификаций свободного лоскута ВПМ является наиболее популярным и эффективным методом лечения рецидивов МР в России и мире.

    М.Е. Коновалов и соавт. в 2016 г. опубликовали результаты применения метода повторного закрытия не закрывшихся при первичной хирургии макулярных разрывов. Размер НМР, по данным ОКТ, составлял от 300 до 700 мкм. До этого всем пациентам было проведено одно хирургическое вмешательство по поводу ИМР. При повторном вмешательстве авторы проводили более широкое вскрытие ВПМ с латеральной стороны от макулы, причем лоскут ВПМ полностью не отрывался (ширина лоскута составляла примерно от 0,3 до 1 диаметра ширины ДЗН). Образовывался лоскут ВПМ на «ножке». Перемещая свободную часть лоскута с помощью шпателя и пинцета, закрывали этим лоскутом МР. После этого в витреальную полость вводили ПФОС для более плотной адгезии сформированного лоскута ВПМ к сетчатке вокруг МР. Затем проводили замену ПФОС на силикон. Полное закрытие МР наблюдалось у всех 7 пациентов. У 5 пациентов было отмечено повышение МКОЗ. При этом срок наблюдения пациентов составлял от 3 мес. до 1 года [28].

    В 2016 г. был описан опыт трансплантации фрагмента передней или задней капсулы хрусталика для лечения не поддающихся закрытию стандартными методами МР различной этиологии. При этом закрытие разрыва при трансплантации лоскута передней капсулы составило 100% (10 глаз из 10), а при трансплантации фрагмента задней капсулы – лишь 50% (5 глаз из 10 – закрытие, 3 глаза – частичное закрытие, 2 глаза – незакрытие). Авторы связывают это со следующими факторами: 1) фрагменты задней капсулы более склонны сворачиваться, мешая сформировать развернутый лоскут на поверхности разрыва; 2) задняя капсула обладает меньшей толщиной, что мешает в манипулировании лоскутом; 3) не всегда было возможно выкроить флэп подходящего диаметра. Данный метод был предложен с целью лечения тех случаев, когда трансплантация аутологичного фрагмента ВПМ представляет определенные трудности или невозможна (чаще всего вследствие большого объема удаленной ВПМ в ходе первичного вмешательства). Также, очевидно, необходимым условием было наличие задней и/или передней капсулы хрусталика. Преимуществами метода является большая толщина фрагмента задней капсулы по сравнению с фрагментом ВПМ и, вследствие этого, более легкое манипулирование. В данном исследовании средний диаметр МР составлял 788,80±198,11 мкм (415–1230 мкм), средний возраст – 65,4±7,74 года. Предыдущим методом лечения у всех пациентов была витрэктомия с удалением ВПМ [29].

    В 2019 г. ученые Канады предложили производить так называемую гидродиссекцию МР (при помощи физиологического раствора перифовеолярные слои макулы отслаивались от пигментного эпителия сетчатки). Обнаженные таким образом края МР было легче мобилизовать и сблизить. Учитывая травматичность такой процедуры, исследователи предложили строгие критерии отбора пациентов: 1) была неудачная предыдущая хирургия МР с удалением ВПМ; 2) симптомы снижения центрального зрения у пациента более 2 лет или наличие выставленного клинического диагноза «макулярный разрыв» более 1 года, при этом первичная хирургия МР проводилась более чем через год после обнаружения нозологии (такие разрывы авторы называют хроническими); 3) диаметр разрыва больше 400 мкм; 4) сквозной МР. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1) со средним диаметром разрыва 549,1±159,4 мкм; 2) 941,9±344,14 мкм. Из 39 глаз 39 пациентов анатомическое закрытие наблюдалось в 88,2% случаев (34/39). Неудачные случаи авторы связывают с большим диаметром разрыва [30, 31]. Тем не менее данный метод считается довольно травматичным, редко используемым, а также ассоциирован с низкой остротой зрения [32].

    В 2020 г. итальянские ученые опубликовали результаты исследования, в котором оценивали эффективность использования амниона с целью закрытия рецидива МР. В исследование Tomaso Caporossi и соавт. было включено 36 пациентов, при этом авторы указывают, что ранее в 2018 г. подобный метод использовали Rizzo и соавт., однако у них было только 8 пациентов (100% анатомическое закрытие). При выполнении методики сложенный в панче амнион доставлялся через порт в полость стекловидного тела, затем расправлялся и при необходимости края его обрезали, чтобы диаметр амниона соответствовал диаметру МР, так как принципиальным моментом при данной методике является сопоставление краев разрыва и амниона. Анатомическое закрытие и функциональный результат отмечали у всех пациентов.

    Однако у одного пациента с миопией высокой степени сместился трансплантат, но после повторной операции с повторным введением амниона и более тщательной его центрацией разрыв закрылся. Авторы связывают это осложнение с несовершенством технологии хирурга на тот момент, тем не менее процент закрытия МР после данной методики составил 97,22% после первой трансплантации и 100% после второй. Авторы отмечают высокий результат: трансплантат имитировал нормальные слои сетчатки и повторял ее архитектонику, все пациенты достигли высокого анатомического и функционального результата. Других осложнений операций, в том числе отторжения трансплантата, не наблюдалось. Авторы считают данный метод эффективным методом лечения МР, в том числе при миопии высокой степени [33]. В обзоре итальянских ученых, где сравнивались методы хирургического лечения НМР, именно использование амниона было ассоциировано с высокой остротой зрения в результате проведенной операции (остальные методы вошли в группы со средней и низкой остротой зрения). Данный эффект связан с тем, что амнион укладывается под сетчатку, служит механическим барьером между пигментным эпителием и витреальной полостью, а также стимулирует пролиферативные процессы ретинального пигментного эпителия, оказывая таким образом благоприятный эффект на закрытие МР [32]. Данная технология лечения НМР становится все более популярна, есть публикации с применением ее при лечении НМР огромных диаметров, травматических МР, высокая эффективность методики отмечена при лечении НМР при миопии высокой степени [34, 35].

    D.S. Grewal и соавт. лечили 41 глаз с рефрактерным МР при помощи трансплантации аутологичной нейросетчатки. При помощи канюли вводилась жидкость под сетчатку, появлялся пузырь отслойки. В этом месте при помощи ножниц вырезался лоскут размером 2–3 диаметра МР. Затем этот лоскут сетчатки укладывался на МР. Чтобы убедиться, что лоскут был уложен правильной стороной, предварительно в нужном месте окрашивали ВПМ. Далее при помощи лазера ограничивались края сетчатки в необходимых областях. Анатомическое закрытие наблюдалось в 87,8% случаев (36 глаз) [36]. Несмотря на то что данный способ хирургического лечения используется в странах Европы, Америки и Востока, целесообразность и безопасность его использования вызывает определенные сомнения, поэтому метод требует дальнейшего изучения [37].

    В МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова был разработан и апробирован способ лечения не закрывшихся после первичного хирургического вмешательства МР, заключающийся в том, что после установки 3 портов 25Gage или 27Gage окрашивают оставшуюся часть ВПМ. После окрашивания выполняют макулорексис ВПМ до сосудистых аркад, на 1–2 мм больше диаметра макулорексиса, сделанного при первичном хирургическом вмешательстве. Далее делают три равноудаленные друг от друга дугообразные насечки по краю НМР, проводят аспирацию жидкости из витреальной полости, располагая канюлю пассивной аспирации над зоной НМР. Сближая края НМР, вводят богатую тромбоцитами массу в концентрации 0,05% в область НМР, проводят тампонаду газо-воздушной смесью [38].

    Заключение

    Таким образом, за всю историю развития методов хирургического лечения МР было предложено несколько эффективных способов закрытия ИМР и НМР. Тем не менее на данный момент не существует метода, дающего в 100% случаев положительный анатомический и функциональный результат, а также нет единого подхода к выбору техники повторного вмешательства. Следует отметить, что каждый из способов эффективен при определенных условиях, однако не следует останавливать поиски оптимального метода хирургии НМР. Возможно, решением проблемы стало бы создание калькуляторов макулярной патологии, которые бы помогли хирургу определиться с хирургической тактикой, основываясь на индивидуальных особенностях пациента.

    

    Информация об авторах

    Дмитрий Олегович Шкворченко, к.м.н., врач-офтальмолог, info@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Светлана Александровна Какунина, к.м.н., врач-офтальмолог, svetlanal@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7018-953X

    Кирилл Сергеевич Норман, к.м.н., врач-офтальмолог, norman2011@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7790-1905

    Анна Юрьевна Корниенко, врач-офтальмолог, аспирант, akornienko096@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3959-8380

    Залина Тимуровна Шантукова, врач-офтальмолог, аспирант, zalina.15529@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6803-1044

    Илья Сергеевич Малышев, врач-офтальмолог, аспирант, malyshev_science@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1035-1037

    Information about authors

    Dmitrii O. Shkvorchenko, PhD in Medicine, Ophthalmologist, info@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Svetlana A. Kakunina, PhD in Medicine, Ophthalmologist, svetlan-al@mail.ru, https://orcid.org/0000-001-7018-953X

    Kirill S. Norman, PhD in Medicne, Ophthalmologist, norman2011@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-7790-1905

    Anna Yu. Kornienko, Ophthalmologist, graduate student, akornienko096@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3959-8380

    Zalina T. Shantukova, Ophthalmologist, graduate student, zalina.15529@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6803-1044

    Il'ya S. Malyshev, Ophthalmologist, graduate student, malyshev_science@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1035-1037

    Вклад авторов в работу:

    Д.О. Шкворченко: cущественный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    С.А. Какунина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    К.С. Норман: cущественный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    А.Ю. Корниенко: сбор, анализ или обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    З.Ш. Шантукова: сбор, анализ или обработка материала, статистическая обработка данных.

    И.С. Малышев: сбор, анализ или обработка материала, статистическая обработка данных.

    Authors' contribution:

    D.O. Shkvorchenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    S.A. Kakunina: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    K.S. Norman: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    A.Yu. Kornienko: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    Z.T. Shantukova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    I.S. Malyshev: collection, analysis and processing of material; statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 30.08.2023

    Переработана: 23.09.2023

    Принята к печати: 23.10.2023

    Originally received: 30.08.2023

    Final revision: 23.09.2023

    Accepted: 23.10.2023