Хирургическое лечение отслоек сетчатки с использованием методики перибазальной витрэктомии

    В настоящее время остается актуальной проблема хирургического лечения отслойки сетчатки. Существенным звеном в патогенезе отслойки сетчатки являются измененные задние кортикальные слои стекловидного тела, в норме плотно прилежащие к внутренней пограничной мембране сетчатки. Поэтому витрэктомия с удалением кортекса стекловидного тела является основным методом лечения данной патологии, однако недостаточно полное его удаление является одной из главных причин рецидивов. В литературе широко освещаются различные методы отделения кортикальных слоев стекловидного тела от сетчатки, предложены разнообразные инструменты. Во всех известных способах отделение кортикальных слоев начинается с центра. Существование большого количества методов отсепаровки и удаления кортикальных слоев стекловидного тела говорит о том, что все предлагаемые методы не лишены определенных недостатков и поэтому, появилась необходимость разработки новой методики.

    Цель работы– повысить эффективность хирургического лечения отслоек сетчатки с использованием методики перибазальной витрэктомии.

    Материал и методы.

    Настоящая работа базируется на анализе клинико-функционального состояния 37 пациентов (37 глаз) с диагнозом регматогенная отслойка сетчатки, при этом разрывы сетчатки располагались периферично (периферичнее экватора). Возраст пациентов варьировал от 11 до 73 лет, в среднем составил 47±18,5 лет (М±m). Среди пациентов было 30 мужчин (81%) и 7 женщин (19%). Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 1 до 5 месяцев, в среднем составила 2,9±1,2 месяцев.

    Всем пациентам перед операцией проводили комплексное офтальмологическое обследование, которое включало проведение визометрии, кераторефрактометрии, периметрии, микропериметрии, тонометрии, ультразвуковых методов исследования (эхобиометрия, В-сканирование), офтальмоскопия, электрофизиологические исследования сетчатки, оптической когерентной томографии.

    Острота зрения у всех пациентов варьировала от правильной светопроекции до 0,06. Внутриглазное давление в среднем составило 16,10±4,9 мм рт. ст. Учитывая низкую остроту зрения до операции, у большей части пациентов при исследовании поля зрения в качестве объекта часто приходилось использовать свечу – 29 пациентов (78,4%). Поле зрения 5?-20? диагностировано у 8 пациентов (21,6%). Среднее значение длины глаза составило 25,2±1,6 мм.

    По распространенности отслойки сетчатки: тотальная отслойка сетчатки наблюдалась у 13 пациентов (35,1%), субтотальная (с вовлечением макулярной зоны) – у 24 пациентов (64,9%). По выраженности ПВР: стадия В – у 23 пациентов (62,2%), стадия С – у 14 пациентов (37,8%).

    Техника операции. Витрэктомию выполняли при помощи комбинированных офтальмологических систем: «Constellation Vision System» фирмы «Alcon Laboratories Inc.». Операция начиналась с установки трех портов 25 G в 4-х мм от лимба, через которые подключали инфузионную систему, вводили световод и витреотом. Проводили витрэктомию в области основания стекловидного тела по всему периметру в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 300 мм рт.ст. и частотой резов 5000 в минуту, при этом использовали склерокомпрессию. Затем в витреальную полость вводили ПФОС для расправления центральных отделов сетчатки в количестве 1,5-2,0 мл. После этого переходили на удалениекортикальных слоев стекловидного тела. Рабочий коней витреотома подводили к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 2-3 мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включали режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм рт.ст. Нужно отметить, что сила вакуума зависит от силы фиксации кортекса к сетчатке. При достижении эффекта окклюзии снижали уровень вакуума до 60-80 мм рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигали инструмент в сторону экватора. Таким образом отслаивали задние кортикальные слои стекловидного тела, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. Доходя до уровня ПФОС, переходили на следующий сектор. После отслаивания кортекса во всех секторах ПФОС удаляли, затем переходили к удалению центральной части кортекса аналогичным способом. Далее витреальную полость тампонировали ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки с экспозицией 0,1-0,3 сек, рабочим расстоянием наконечник-сетчатка 0,5-3,0 мм, мощностью 0,16-0,24 Вт. Наносили от 320 до 500 коагулятов вокруг ретинальных разрывов и в зонах дистрофии сетчатки. Далее выполняли замену ПФОС на силиконовое масло.

    Результаты. Увеличение остроты зрения в первые дни после операции отмечалось у всех пациентов (100%). Среднее значение остроты зрения с максимальной коррекцией составило 0,26±0,2. Стойкое прилегание сетчатки в отдаленном периоде получили у 34 пациентов (91,9%). При проведении микропериметрии световая чувствительность центральной зоны сетчаткичерез 3 месяца после операции в среднем составила 12,5±0,9 dB.

    Заключение. Таким образом, методика перибазальной витрэктомии предусматривает отделение и удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная не с центра, а с крайней периферии, используя более щадящий режим витреотома. Применение предложенной методики обеспечивает выделение кортикальных слоев стекловидного тела в виде единого блока, максимально освобождая сетчатку от тракции, а начало проведения отсепаровки кортекса с крайней периферии исключает риск ятрогенных повреждений центральной зоны сетчатки.