Особенностью отслойки сетчатки у детей является ее более поздняя диагностика, при этом в 85% случаях обнаруживается отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны [6].
Хирургическое лечение отслоек сетчатки у детей представляет большие трудности в связи с высокой частотой развития (60% случаев) пролиферативной витреоретинопатии в виду высокой клеточной активности и давности развития отслойки сетчатки [1]. Кроме того, остается не решенным вопрос о длительности силиконовой тампонады у детей. Развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в глазах с длительной силиконовой тампонадой предположительно связано с накоплением факторов роста в ретросиликоновом преретинальном пространстве, кроме того, сам по себе пузырь силиконового масла может являться субстратом для роста пролиферативной ткани, подобно задней гиалоидной мембране [4]. Большинство авторов считают оптимальной продолжительность силиконовой тампонады от 3 до 6 мес. [5].
Ряд авторов советуют продлевать силиконовую тампонаду до появления тяжелых осложнений, угрожающих необратимым снижением зрительных функций [9].
На сегодняшний день, по данным литературы, функциональные результаты витрэктомии с силиконовой тампонадой у детей остаются низкими в сравнении со взрослыми пациентами [2, 8].
Цель
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения отслоек сетчатки у детей по данным КазНИИ глазных болезней.Материал и методы
Под наблюдением находился 31 ребенок (31 глаз) с отслойкой сетчатки в возрасте от 3 до 14 лет. По типу отслойка сетчатки распределялась следующим образом: регматогенная – 51,3% (глаз), тракционная – 25,6% (глаз),тракционно-регматогенная –23,1%(глаз). Давность отслоек сетчатки (с момента ухудшения зрения, отмеченной пациентом или родителями, до операции) составляла более 1 мес. – 73,3%, до 1 мес. – 26,7%. В 64,5% случаев диагностирована тотальная и субтотальная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны, в 35,4% – распространенная.Было сформировано 3 группы пациентов в зависимости от вида операций, выбор вида хирургического лечения зависел от локализации, типа и размера ретинального разрыва, наличия признаков ПВР и состояния хрусталика:
В 1 группе – дети, прооперированные с использованием эписклерального метода лечения (круговое или секторальное вдавление склеры силиконовым жгутом, с эписклеральным пломбированием) (n1=12). В данную группу вошли дети с подвижной сетчаткой и ПВР стадии А, В.
Во 2 группе проведена 25G-витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом (СМ) с факоаспирацией хрусталика и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (n2=9). В эту группу вошли дети с крупными разрывами сетчатки, ПВР стадии C posterior и с мутными оптическими средами.
В 3 группе была одномоментно использована комбинация витрэктомии с силиконовой тампонадой и эписклерального метода лечения (n3=10). Третью группу составили пациенты с ПВР стадии С posterior+anterior, а также с крупными тракционными разрывами в нижних квадрантах. Клинические и функциональные результаты оперативного лечения оценивались по уровню остроты зрения, состоянию глазного дна.
Результаты и обсуждение
В 1 группе у 10 детей (83,6%) в постоперационном периоде отмечалось полное прилегание сетчатки, в 2 случаях (16,4%) в результате операции сетчатка полностью не прилегла, что потребовало проведения витрэктомии. У одного ребенка (8,3%) в отдаленном периоде (6 мес.) развилась витреоретинальная пролиферация с последующей локальной отслойкой сетчатки. Этому пациенту была выполнена операция: ревизия эписклеральных элементов с дополнительным эписклеральным пломбированием.Во 2-й группе во всех случаях наблюдалось послеоперационное прилегание сетчатки. Однако, в сроке 3-8 мес. после витрэктомии с силиконовой тампонадой в 44,4% случаев (4 глаза) удаление силиконового масла из витреальной полости привело к рецидиву отслойки сетчатки. Данным детям после ревизии витреальной полости была проведена повторная тампонада силиконовым маслом.
У пациентов 3 группы прилегание сетчатки после операции отмечалось в 100% случаев. Всем детям силиконовое масло было удалено в среднем через 3-8 мес., что сопровождалось рецидивом отслойки сетчатки на 1 глазу (33,3%) и потребовало проведения повторной силиконовой тампонады.
Во всех исследуемых группах в той или иной степени отмечалось повышение остроты зрения (табл.).
Наиболее высокий показатель остроты зрения наблюдался в 1 группе, что связано с интактностью макулы, относительной «свежестью» отслойки сетчатки, меньшей травматизацией и сохранением хрусталика.
Во 2 группе повышение остроты зрения в послеоперационном периоде достигло 0,2 ±0,09, однако в отдаленные сроки наблюдения у этих пациентов отмечалась эмульгация силиконового масла в переднюю камеру, развитие вторичной катаракты, амблиопии и прогрессирование ретинальной пролиферации, что в ряде случаев (44,4%) приводило к развитию рецидива отслойки сетчатки.
В 3 группе комбинированный характер операции обеспечивал полное анатомическое прилегание сетчатки, в том числе с блокированием разрывов на крайней периферии сетчатки, однако в послеоперационном периоде в этой группе отмечалось наименьшее повышение остроты зрения, в ряде случаев с усилением пролиферации на валу вдавления и развитием дистрофии сетчатки.
Одной из причин неудовлетворительных функциональных исходов операций у детей является пролиферативная витреоретинопатия, приводящая к укорочению сетчатой оболочки и рецидивам отслойки сетчатки.
Как показал сравнительный анализ, лучшие функциональные результаты при хирургическом лечении отслоек сетчатки у детей были получены после эписклерального пломбирования, в то время как применение комбинированного метода лечения чаще всего способствует достижения полного анатомического прилегания сетчатки интраоперационно, с сохранением достигнутого анатомического результата и в постоперационном периоде.
Функциональный исход витрэктомии в хирургическом лечении отслойки сетчатки в отдаленные сроки наблюдения зависит также от длительности силиконовой тампонады. Так, более высокие функциональные результаты были получены при длительности силиконовой тампонады до 4 мес.
Заключение
На наш взгляд, учитывая такие анатомические особенности детского глаза, как плотное прилегание задней гиалоидной мембраны, остаток которой в зоне разрыва приводит к рецидиву отслойки сетчатки, а также необходимость удаления хрусталика и использование силиконовой тампонады в ходе витрэктомии и, как следствие, развитие амблиопии, приоритет в хирургическом лечении отслоек сетчатки должен отдаваться эписклеральной хирургии.Сведения об авторах:
Ботабекова Турсунгуль Копжасаровна– д.м.н., профессор, член-корреспондент НАН РК, председатель правления АО «Казахский НИИ глазных болезней».
Оразбеков Лукпан Нурланович – к.м.н., заведующий 2 отделением Казахского НИИ глазных болезней.
Маден Айдана Адамбековна– врач-резидент Казахского НИИ глазных болезней.
