Рис. 1. Множественные центральные разрывы. Гигантский разрыв справа
Рис. 2. Гигантский разрыв справа проходящий через аркады
Введение
Среди повреждений органа зрения травмы, полученные в ходе боевых действий, как правило, остаются одними из самых тяжёлых, приводя зачастую к безвозвратной потере зрения.
Комбинированность минно‑взрывных ранений в большинстве случаев в первую очередь требует оказания медицинской помощи, связанной с поддержанием жизненно важных функций. Вместе с этим длительная реабилитация, также необходимая этим пациентам, обуславливает несвоевременность оказания высококвалифицированной офтальмохирургической помощи. Это значительно осложняет любые вмешательства, иногда выполняемые спустя несколько месяцев после травмы глазного яблока.
При этом степень вовлечённости заднего отрезка играет одну из ключевых ролей в долгосрочной перспективе сохранения зрительных функций. В этом случае несвоевременность хирургического лечения приводит к развитию тяжёлых форм пролиферативной витреоретинопатии, что значительно осложняет хирургическое лечение и ставит под сомнение возможность восстановления предметного зрения.
Очевидность первостепенного сохранения жизни и оказание высокотехнологичной офтальмологической помощи в отдалённые сроки относит этих пациентов к наиболее тяжёлой группе больных в структуре офтальмотравматизма. Они нуждаются не только в адекватной хирургии, но и в длительном динамическом наблюдении [1–7].
Цель
Изучить результаты хирургического лечения пациентов с травматическим повреждением заднего отрезка глазного яблока после минно‑взрывных поражений.
Материал и методы
Под наблюдением находились 8 пациентов в возрасте от 21 до 55 лет. Все пациенты на момент обследования проходили курс реабилитации в военном госпитале г. Оренбурга. Сроки обращения за офтальмохирургической помощью составили от 2 до 6 меся
Рис. 3. Множественные центральные разрывы после ЛКС
Рис. 4. Посттравматический сквозной макулярный разрыв (1300 мкм)
У 7 больных диагностирована посттравматическая отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). У 1 пациента — сквозной макулярный разрыв.
Распределение по характеру отслойки сетчатки:
• в 2 случаях отслойка ограничивалась нижним отделом с захватом макулярной зоны;
• у остальных пациентов имела место тотальная, воронкообразная отслойка сетчатки.
Корригированная острота зрения до операции — от pr. l. incertae до 0,01.
Проведённые вмешательства:
• У пациента с макулярным разрывом (диаметр отверстия — 1300 мкм):
• субтотальная витрэктомия;
• удаление внутренней пограничной мембраны;
• орошение плазмой, обогащённой тромбоцитами (PRP), с воздушной тампонадой;
• оптимизация объёма сгустка PRP: окраска трепановым синим (предварительно разведённым в 10 раз с физиологическим раствором для снижения токсичности) для уменьшения площади взаимодействия с сетчаткой до краёв макулярного отверстия.
5 пациентам выполнена субтотальная витрэктомия с ретинотомией разной протяжённости, введением перфторорганического соединения (ПФОС) и последующей силиконовой тампонадой.
1 пациенту с рецидивом первым этапом выполнено:
• удаление силиконового масла;
• круговая ретинотомия;
• повторная тампонада силиконом.
1 случай эписклерального пломбирования (у пациента 21 года) — с учётом:
• протяжённости отслойки (нижний отдел);
• локализованных разрывов;
• общего состояния.
Сроки наблюдения всех больных — от 5 до 7 дней.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов, перенёсших витреоретинальное вмешательство, удалось добиться полного прилегания сетчатой оболочки.
После эписклерального пломбирования:
• разрывы блокированы;
• отмечалась положительная динамика с прилеганием макулярной зоны;
• однако локальная отслойка сетчатки от гребня вала вдавления до зоны аркад сохранилась.
Корригированная острота зрения после операции составила от 0,01 до 0,08. Низкие зрительные функции обусловлены площадью поражения и отдалёнными сроками оперативного лечения.
Короткие сроки наблюдения в стационаре и оперирующим врачом обусловлены переводом пациентов из военного госпиталя в стационары другого города или под наблюдение по месту жительства (все пациенты — иногородние).
Среди всех пациентов особого внимания заслуживает случай с тотальной отслойкой сетчатки со множественными разрывами, один из которых (гигантских размеров) захватывает зону аркад (рис. 1). Из‑за выраженной ПВР после первого введения ПФОС расправить сетчатку не удалось, что привело к его затеканию в субретинальное пространство.
После повторной тампонады перфтордекалином сетчатка прилежит, выполнена лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) (рис. 3). На 5‑е сутки произведена замена ПФОС на силиконовое масло. Корригированная острота зрения — 0,08.
В случае с макулярным отверстием:
• разрыв блокирован;
• острота зрения осталась на прежнем уровне — 0,01 н/к (рис. 4, 5).
Вывод
Современные методы в офтальмохирургии позволяют добиваться высоких анатомических результатов при обширных повреждениях заднего отрезка глазного яблока. Низкие зрительные функции, как правило, обусловлены отдалёнными сроками хирургического вмешательства.
