Хирургическое лечение пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, ассоциированной с отслойкой сосудистой оболочки

    Актуальность

    Пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки, ассоциированной с отслойкой сосудистой оболочки, составляют от 2 до 4,5% случаев [8, 11]. Как правило, при осмотре выявляется низкое внутриглазное давление, явления увеита, задние синехии, узкий зрачок, глубокая передняя камера, беспокоит болевой синдром. Из-за плохой визуализации глазное дно может не просматриваться [2, 5]. С хирургической точки зрения выявление хориоидальной отслойки является очень важной находкой. По данным литературы, успех оперативного вмешательства, выполненного с помощью эписклерального пломбирования, составляет от 35 до 62% случаев [4, 8]. Имеются публикации, подтверждающие уменьшение высоты отслойки хориоидеи при использовании внутривенной стероидной терапии в предоперационном периоде [7]. Хирургическое лечение сопряжено с высоким риском интраоперационных осложнений и развитием рецидива оперированной отслойки сетчатки в послеоперационном периоде [3]. Наряду с этим, следует также отметить, что наилучшие     Результаты достигаются у пациентов, перенесших витреоретинальную хирургию [6, 9, 10].

    Цель

    Изучить эффективность витреоретинального вмешательства с эндотампонадой силиконовым маслом у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с отслойкой сосудистой оболочки.

    Материал и методы

    Настоящее исследование ретроспективное, проводилось на базе 13 офтальмологического отделения ГКБ № 15 им. О. М. Филатова, ООО «Центр Хирургии глаза», в период с 2014 по 2016 гг.

    Под наблюдением находилось 9 пациентов (четверо мужчин, пять женщин) в возрасте от 54 до 82 лет (средний возраст 72,3±4,2 года). Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,3 и в среднем составляла 0,15±0,07. Псевдофакия была у пятерых пациентов, в четырех случаях выявлялась осложненная катаракта. Критерием включения пациентов было наличие у пациента одновременно регматогенной отслойки сетчатки и отслойки сосудистой оболочки, выраженная гипотония глазного яблока (в среднем 5,2±1,3 мм рт.ст.). Отслойка сосудистой оболочки в 7 случаях выявлялась в 3 квадрантах в виде серых возвышающихся куполов, у двух пациентов – круговая.

    Комплексное офтальмологическое обследование выполнялось до и после оперативного лечения и включало в себя визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Во всех случаях наличие отслойки сетчатки и сосудистой оболочки подтверждалось В-сканированием. Все пациенты были прооперированы одним хирургом.

    Хирургическое лечение происходило в несколько этапов. Пациентам с катарактой в первую очередь выполнялась факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.

    В переднюю камеру через парацентез устанавливалась инфузионная линия 25G. После ее включения достигался нормальный тонус глазного яблока. Затем устанавливались с помощью троакаров клапанные порты 25G, трансклерально, в 4 мм от лимба, стандартно в трех квадрантах – верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном. Затем в порт, в проекции которого находился наименьший по высоте пузырь отслоенной сосудистой оболочки, вводился световод и производилась офтальмоскопия с одновременной склерокомпрессией в области портов. В случае необнаружения внутренней части порта в области плоской части цилиарного тела в витреальной полости данный порт или порты удалялись. Затем пассивно дренировалась жидкость супрахориоидального пространства из сквозных конъюнктивально-склеральных разрезов. Это приводило к уменьшению высоты отслойки хориоидеи во всех случаях. После окончания дренирования жидкости в разрезы вновь устанавливались клапанные порты. Проводилась повторная офтальмоскопия, во время которой производилась проверка наличия внутренней части портов в витреальной полости. При обнаружении в данный порт устанавливалась инфузионная линия, будучи удаленной из передней камеры. После установки инфузии в витреальную полость, в зависимости от высоты оставшейся отслойки хориоидеи, принималось решение – повторное удаление порта и дренирование жидкости супрахориоидального пространства или механическое проталкивание внутренней части порта через эпителий плоской части цилиарного тела. При достижении проникновения в витреальную полость всех трех внутренних частей портов устанавливался панорамный осветитель, инфузионная линия перемещалась в нижне-наружный квадрант, и производилось хирургическое лечение отслойки сетчатки по стандартной технике. В конце операции достигалось полное интраоперационное прилегание сетчатки, витреальная полость тампонировалась воздушной смесью, а затем вводилось силиконовое масло (5700 стск). В случае наличия резидуальной отслойки сосудистой оболочки после тампонирования в конце операции, два порта удалялись, через них производилось дренирование жидкости из супрахориоидального пространства, а через оставшийся порт дополнительно вводилось силиконовое масло до достижения нормального офтальмотонуса. Затем последний порт и панорамный осветитель удалялись, на разрезы накладывались узловые швы.

    Результаты

    Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было достигнуто полное прилегание сетчатки, офтальмотонус был в пределах нормы. В двух случаях через 1 мес. после операции был выявлен рецидив с возникновением невысокой отслойки сетчатки в нижней половине без вовлечения макулярной области. Эти пациенты были успешно повторно прооперированы. У семерых пациентов в позднем послеоперационном периоде рецидива не было. Во всех случаях зрительные функции повысились, внутриглазное давление сохранялось компенсированным. МКОЗ после операции в среднем составила 0,4±0,12.

    Обсуждение

    Пациенты с одновременным сочетанием регматогенной отслойки сетчатки и отслойки сосудистой оболочки встречаются крайне редко [1, 3]. Этиология такого комбинированного патологического процесса до сих пор остается неясной. Jarrett предполагает, что развитие увеита и последующей гипотонии является вторичным по отношению к отслойке сетчатки [4]. Однако большинство авторов согласны с тем, что низкое внутриглазное давление (ВГД) индуцируется отслойкой сетчатки и, вероятно, является пусковым механизмом [8-10]. Гипотонический синдром довольно часто сопровождает отслойку сетчатки, что может объясняться уменьшением выработки водянистой влаги в результате отека цилиарного тела или повышения оттока влаги через пигментный эпителий сетчатки глаза. Снижение ВГД может привести к расширению сосудов хориоидеи, нарушению проницаемости гематоофтальмического барьера и транссудации жидкости во внесосудистое пространство. Как следствие, возникшие отслойка хориоидеи и цилиарного тела приводят к еще большему снижению выработки влаги, формируя при этом порочный круг.

    Применение эписклерального пломбирования не всегда успешно, так как осложняется плохой визуализацией, сложностью проведения криоретинопексии, развитием пролиферативной витреоретинопатии [3, 4, 8].

    Эндовитреальный подход к лечению данной патологии имеет ряд достоинств. В этой связи следует подчеркнуть, что в предложенной нами технике оперативного лечения основным преимуществом является возможность контролирования периоперационного внутриглазного давления, что облегчает дренирование супрахориоидальной жидкости через склеротомические отверстия. Это улучшает визуализацию сетчатки и позволяет провести хирургическое лечение в полном объеме, а также исключает необходимость в использовании стероидной терапии в предоперационном периоде. Использование силиконового масла позволяет обеспечить длительную послеоперационную тампонаду, учитывая риск развития рецидива у таких пациентов.

    Заключение

    Таким образом, наличие у пациента регматогенной отслойки сетчатки, ассоциированной с отслойкой сосудистой оболочки, являясь редкой и тяжелой патологией, заслуживает особого внимания.

    Предложенный в настоящей работе способ лечения является эффективным и позволяет избежать интраоперационных осложнений, связанных со сложностью проведения манипуляций в условиях выраженной внутриглазной гипотонии, достигнуть прилегания сетчатки и сосудистой оболочки интраоперационно и, как результат, получить положительные анатомические и функциональные     Результаты.