Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с применением Т-образного дренажа

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова», г. Калуга
  
  В современной офтальмохирургии существует немало способов, направленных на предупреждение избыточного рубцевания вновь созданных в ходе антиглаукоматозных операций путей оттока внутриглазной жидкости. Широкое распространение получили различные дренажи из биологических и синтетических материалов. Однако эффективность антиглаукоматозной операции часто снижается из-за развития грубой соединительнотканной капсулы вокруг дренажа и облитерации вновь сформированных путей оттока. Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов, а также методик имплантаций дренажей на этапе непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) и микроинвазивной НГСЭ (МНГСЭ) в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
  
  Цель — оценка эффективности применения Т-образного гидрогелевого дренажа в модификации микроинвазивной непроникающей хирургии первичной открытоугольной глаукомы.
  
  Материал и методы. Клинические исследования включали 15 пациентов (15 глаз) с ПОУГ, которые были разделены на 2 группы. В основной группе МНГСЭ по модифицированной методике с имплантацией Т-образного дренажа выполнили 8 пациентам (8 глаз) с ПОУГ различных стадий: 1 стадия — 3 глаза, 2 стадия — 2 глаза, 3 стадия — 3 глаза. В контрольной группе МНГСЭ с имплантацией прямоугольного дренажа выполнили 7 пациентам (7 глаз) с ПОУГ, из них с 1 стадией — 2 глаза, со 2 стадией — 3 глаза и с 3 стадией — 2 глаза.
  Пациентам обеих групп проводили стандартные офтальмологические исследования. С целью исключения реактивных изменений сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде всем больным проводили В-сканирование на приборе «UltraScan» (Alcon, США).
  Контроль за состоянием процессов регенерации тканей дренажного пути в послеоперационном периоде осуществляли при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), выполняемой на приборе «Paradigm- P60» (Humphrey, США) с частотой датчика 50 мГц, осевым и поперечным разрешением 50 мкм, проникающей способностью 5 мм. УБМ проводили на 7 и 14 сутки раннего послеоперационного периода, а также в сроки 1, 3 и 6 месяцев.
  Техника операции. Разрез конъюнктивы выполняли от лимба длиной 2 мм на 12 часах, отсепаровывали эписклеру, проводили щадящий гемостаз. Поверхностный склеральный лоскут выкраивали размером 1,5 х 2,5 мм, причем в основной группе глубина его составляла ? склеры, а в контрольной — ?, как при традиционной методике. Лоскут отсепаровывали с заходом на 0,7–1,0 мм в прозрачные слои роговицы. Формировали и отсепаровывали глубокий склеральный лоскут с сохранением тонкой полоски склеры над сосудистой оболочкой и с обнажением десцеметовой мембраны в области роговицы, который затем отсекали. Далее пинцетом удаляли наружную стенку Шлеммова канала и получали фильтрацию внутриглазной жидкости, оценку интенсивности фильтрации проводили тупфером. Протяженность фильтрационной зоны трабекулодесцеметовой мембраны составляла 1,0 мм. У основания склерального лоскута тонкий слой склеры иссекали до хориоидеи.
  Этап имплантации дренажа имел различия по группам. У пациентов основной группы у дистального основания склерального лоскута продолжали перпендикулярный разрез склеры в обе стороны на 0,5 мм и формировали карманы в виде перевернутой буквы «Т» глубиной на 3/4 склеры до обнажения тонкого глубокого листка склеры над хориоидеей.
  Далее из гидрогелевой имплантной заготовки моделировали Т-образный дренаж. Количественные характеристики дренажа: длина — 2,5 мм, толщина — 0,3 мм, размеры горизонтальной части — 2,0 х 0,5 мм, вертикальной — 1,5 х 1,0 мм. Полученный дренаж укладывали в сформированное склеральное ложе и не фиксировали. Дренаж удерживался в ложе за счет шовной фиксации к слоям склеры поверхностного склерального лоскута, укладываемого на место. Конъюнктиву ушивали двумя узловыми швами.
  В контрольной группе в сформированном интрасклеральном ложе подшивали одним узловым швом гидрогелевый дренаж прямоугольной формы размерами 1,0 х 2,5 х 0,4 мм. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и не фиксировали к склере. На конъюнктиву накладывали два узловых шва.
  
  Результаты и обсуждение. В первые сутки после операции у пациентов обеих клинических групп при осмотре визуализировалась фильтрационная подушечка (ФП) без признаков воспаления. Значительно выраженной ФП, тем более кистозно-измененной, не было отмечено ни в одном случае в сроки наблюдения до 8 месяцев. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД соответствовал умеренно выраженной гипотонии — 12–14 мм рт. ст.
  В последующие 3 месяца ВГД оставалось в пределах 19–22 мм рт. ст. у пациентов обеих клинических групп. В сроки до 6 месяцев у пациентов основной клинической группы ВГД диагностировали в пределах 21–23 мм рт. ст., а у 2 пациентов контрольной группы оно повысилось до 25 мм рт. ст., что потребовало применения медикаментозной терапии с последующей ЙАГ-лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП).
  По данным В-сканирования, на 3 сутки в одном случае в основой группе и 2 случаях в контрольной отмечалась реакция сосудистой оболочки в виде умеренно выраженного отека, не проявляющая себя клинически и купировавшаяся медикаментозно. По данным УБМ, на 7 и 14 сутки после операции у всех исследуемых пациентов определялась хорошо выраженная фильтрационная подушка, высота которой колебалась в диапазоне 0,6–0,8 мм. ФП имела неоднородную акустическую плотность при выраженной гипоэхогенной структуре. Контур склерального лоскута был размытым за счет низкой акустической плотности. В основной группе его толщина варьировала в пределах 0,15–0,2 мм, в контрольной — 0,3–0,37 мм. Интрасклеральная полость (ИСП) на всех сканограммах имела комбинированную локализацию. Ее высота колебалась в пределах 0,4–0,6 мм. В дистальной части ИСП отмечалось небольшое количество пристеночных включений низкой акустической плотности. Дренаж определялся в виде гиперэхогенной линейной структуры, занимал стабильное положение в ИСП. ТДМ во всех случаях имела низкую акустическую плотность и линейный профиль, толщина ее не превышала 0,09 мм. Хорошо определялись следовые тоннели, огибающие склеральный лоскут. Однако в основной группе они были более выражены и переходили в субконъюнктивальные анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны.
  В сроки 1–3 месяца в основной группе ФП была более выражена (0,72–1,0 мм), чем в контрольной (0,58–0,86 мм) и отличалась гипоэхогенностью и неоднородностью структуры. Склеральный лоскут приобрел более четкий контур за счет увеличения акустической плотности, увеличилась и его толщина: до 0,20–0,25 мм в основной группе и до 0,35–0,40 мм в контрольной. Параметры ИСП и ТДМ не изменялись, отмечалось незначительное увеличение акустической плотности ТДМ. В ИСП отмечалось стабильное положение дренажа без выраженных признаков склерального сращения с поверхностным лоскутом на всем протяжении. Дислокации и прорезывания дренажей из-под конъюнктивы не наблюдалось ни в одном случае. Следовые тоннели определялись более четко. В основной группе сохранялись анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны с небольшим количеством гипоэхогенных пристеночных включений.
  В срок 6 месяцев у пациентов основной группы происходило незначительное уменьшение высоты ФП (до 0,5–0,7 мм) и ее акустической плотности. Отмечалось также увеличение акустической плотности склерального лоскута без увеличения толщины. ИСП во всех случаях сохраняла комбинированную локализацию, умеренно выраженную высоту (0,4–0,5 мм) и низкую акустическую плотность содержимого. Формирования оптически плотной ткани не наблюдалось на всем протяжении Т-образного дренажа. Хорошо определялись следовые тоннели и полости в дистальной части дренажной зоны. ТДМ сохраняла нормальные параметры, умеренную акустическую плотность и линейный профиль во всех случаях.
  У пациентов контрольной группы в срок 6 месяцев наблюдалось более выраженное уменьшение ФП (до 0,32–0,5 мм) и высоты ИСП (до 0,2–0,35 мм). ИСП сохраняла комбинированную локализацию, однако, в ней происходило увеличение включений и их акустической плотности, что связано с развитием соединительной ткани. В одном случае ИСП была заполнена акустически плотными структурами на ?. В 2 случаях наблюдалось утолщение ТДМ до 0,11–0,13 мм и втягивание ее в ИСП. Клинически у этих пациентов отмечено повышение ВГД, потребовавшее медикаментозной коррекции с последующей ЙАГ-лазерной ДГП.
  
  Выводы. Предложенная методика проста в техническом исполнении, не требует дополнительных материальных затрат, имеет хороший клинический эффект и, наряду с другими антиглаукоматозными операциями, может применяться в микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы.