Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст | Видео |
УДК: | 617.735-002-08 DOI: 10.25276/2949-4494-2023-2-8-11 |
Босов Э.Д., Файзрахманов Р.Р., Сараева С.Н., Богданова В.А.
Хирургическое лечение рецидивирующего массивного субмакулярного кровоизлияния путем механического удаления через ретинотомию
Актуальность
Существует множество причин субмакулярных кровоизлияний (СМК), которые могут возникать из-за макулярной неоваскуляризации (МНВ) [1]. Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (нВМД) является наиболее распространенной причиной СМК у взрослого населения во всем мире [2]. Для пациентов, перенесших СМК, прогноз по зрительным функциям в большинстве случаев неблагоприятен, заболевание может привести к полной слепоте. МНВ может рецидивировать, приводить к повторным СМК, а также к образованию рубца в макулярной области [3]. Патоморфология процесса заключается в геморрагической отслойке нейросенсорного слоя сетчатки от ее пигментного эпителия. Отрицательные последствия для сетчатки при СМК могут быть связаны с ограничением прохождения питательных веществ, тракционным действием фибриновых нитей и высвобождением таких токсических веществ, как железо, гемосидерин и фибрин. Выявлено, что токсическое воздействие крови на сетчатку проявляется уже через 24 ч после кровоизлияния [4, 5]. Несмотря на лечение нВМД, СМК часто переходят в рецидивирующее течение, и в таких условиях прогноз зрительных функций значительно ухудшается [6]. В случаях рецидивирующих СМК или отсутствия эффекта от проведенного миниинвазивного лечения ряд авторов прибегают к проведению витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела [2, 4, 6].
Цель
Представить вариант хирургического лечения рецидива обширного СМК на фоне активной нВМД путем механического удаления субретинального сгустка.
Методы
В октябре 2022 г. в Центр офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова обратилась пациентка 63 лет с жалобами на резкое ухудшение зрения правого глаза. С января 2020 г. пациентка наблюдалась по месту жительства с установленным диагнозом нВМД. Из сопутствующих заболеваний у пациентки была гипертоническая болезнь. Впервые в июле 2020 г. отметила резкое ухудшение зрения, появление темного пятна в центральном поле зрения, в связи с чем обратилась в частную клинику, где поставлен диагноз «обширное СМК на фоне активной МНВ правого глаза».
Через 3-е суток от появления симптомов пациентка поступила в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Была выполнена трехпортовая витреошвартэктомия 25G с субретинальным введением раствора рекомбинантной проурокиназы 500 МЕ с помощью иглы 38G. Завершилось вмешательство тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана С2F6. До оперативного вмешательства острота зрения была 0,01, через 2 месяца после лечения составляла 0,4. На месте СМК сохранялся проминирующий очаг. Учитывая патогенез заболевания, в качестве антивазопролиферативной терапии пациентке был проведен курс из 5 интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза в течение последующего полугодия (19.10.2021, 18.11.2020, 15.01.2021, 19.03.2021, 18.05.2021). Выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы правого глаза в апреле 2021 г., после чего пациентка выпала из наблюдения по собственной инициативе.
Однако в 2022 г. пациентка повторно обратилась в Центр офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобой на выраженное снижение зрительных функций правого глаза, которое заметила в ночь с 21 на 22 сентября и поступила в приемный покой Центра офтальмологии. Объективный статус на момент обращения: Visus OD = proectio lucis certa; Visus OS = 0,4, sph –1,50 D = 1,0; ВГД OD = 11 мм рт.ст., OS = 12,5 мм рт.ст. При офтальмоскопии авитреальная полость была оптически пустая, на глазном дне обширное СМК (рис. 1). В соответствии с клинической ситуацией была проведена ревизия витреальной полости с субретинальным введением раствора рекомбинантной проурокиназы 500 МЕ и тампонадой газовоздушной смесью гексафторэтана С2F6. После операции пациентке назначена консультация офтальмохирурга 10.10.2022, где пациентка обратила внимание на отсутствие положительной динамики после лечения, при осмотре был диагностирован гемофтальм правого глаза. Проводилась консервативная терапия, но улучшения зрения не последовало. Пациентка была госпитализирована в стационар после повторного визита на консультацию 24.10.2022 для проведения очередного витреоретинального вмешательства.
До оперативного лечения, на 1-е сутки и через 2 месяца после лечения было выполнено стандартное офтальмологическое обследование пациента. В ходе диагностики проводились: визометрия с определением максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), пневмотонометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия глазного дна, периметрия, фоторегистрация глазного дна. Во время витреоретинального вмешательства, с которым можно ознакомиться по видео, произведена стандартная трехпортовая 25G ревизия витреальной полости, удален гемофтальм. На глазном дне визуализировалось обширное организовавшееся СМК. С помощью витреальных ножниц выполнено парамакулярное отверстие в височной части сетчатки, через которое механическим способом витреальным пинцетом удалены субретинальные сгустки кровоизлияния. Вокруг отверстия была выполнена эндолазеркоагуляция сетчатки, после чего вмешательство завершилось тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (Oxane Bausch+Lomb, вязкость 1300).
Результаты
Послеоперационное обследование выполнено на 2-е сутки. По данным визометрии, МКОЗ правого глаза пациентки на 2-й день и через 2 месяца после оперативного лечения составила 0,02. При проведении фоторегистрации глазного дна от 25.10.2022 отмечалось изменение морфологических параметров сетчатки (рис. 2). Сама пациентка также заметила функциональное улучшение, исчезновение темного пятна в центральном поле зрения, улучшение качества жизни.
Впоследствии через 2 месяца пациентка была госпитализирована в Центр офтальмологии для удаления силиконового масла из витреальной полости. Операция прошла без осложнений, в послеоперационном периоде, после рассасывания стерильного воздуха, был проведен курс ограничительной лазеркоагуляции сетчатки по краю ретинотомического отверстия.
По результатам лечения рецидива СМК мы наблюдали устранение сгустка крови в зоне фовеа, однако функциональный результат был ограничен МКОЗ 0,02, вероятнее всего, в связи с длительностью негативного воздействия кровоизлияния на сетчатку, повреждающим действием субмакулярной хирургии на пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) и фоторецепторы в течение процесса экстракции сгустка [7].
Обсуждение
СМК является тяжелым осложнением нВМД в связи с неблагоприятным прогнозом по зрению, фиброзными изменениями и атрофией ПЭС. Стратегия ведения пациента с СМК до сих пор активно обсуждается специалистами. Отягчающими обстоятельствами являются массивные рецидивирующие СМК. Методы лечения СМК ограничиваются патоморфологической основой нВМД, которая заключается в наличии активной МНВ [2–4, 6–8].
Лечение последствий ВМД со значительным субретинальным кровоизлиянием включает методы, направленные на устранение или смещение кровоизлияния. Одним из наиболее эффективных методов лечения СМК в настоящее время остается введение фибринолитических препаратов субретинально с газовоздушной тампонадой и последующей отсроченной терапией блокаторами фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF; от vascular endothelial growth factor, VEGF) [7]. Для не поддающихся стартовой терапии, длительно существующих или рецидивирующих СМК существует ряд методов оперативного лечения, включающих пересадку ПЭС, удаление МНВ, транслокацию макулы, ретинотомию с механическим удалением сгустка крови, субретинальную эндоскопическую хирургию [6– 9]. Несмотря на то, что перечисленные методы позволяют сместить или устранить кровоизлияние в центральной зоне сетчатки, они сами оказывают повреждающее действие на сетчатку и имеют риск осложнений [2]. Производя ретинотомию, необходимо оценивать возможность развития пролиферативной витреоретинопатии в отдаленном послеоперационном периоде, потерю клеток ПЭС [10]. Оптимальная стратегия ведения рецидивирующих СМК остается неопределенной, каждый пациент требует индивидуального подхода в выборе метода терапии.
Выводы
Использование витреоретинального вмешательства с механическим удалением сгустка СМК через парамакулярное ретинотомическое отверстие с силиконовой эндотампонадой позволяет добиться положительного анатомического результата и предотвращения полной утраты зрительных функций у пациента с рецидивом СМК на фоне нВМД и неэффективности субретинального введения фибринолитического препарата.
Информация об авторах
Эдуард Дмитриевич Босов, аспирант, врач-офтальмолог, doc.bosov007@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9816-1763
Ринат Рустамович Файзрахманов, д.м.н., rinatrf@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572
Софья Николаевна Сараева, врач-ординатор, saraevasn@gmail.com, https://orcid.org/0009-0004-3056-3389
Виолетта Анатольевна Богданова, клинический ординатор, violbogdanova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0353-9074
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 26.03.2023
Переработана: 13.04.2023
Принята к печати: 20.04.2023
Статья сопровождается видеоматериалом
Страница источника: 8
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59077
Материал относится к следующим темам: Болезни сетчатой оболочки, зрительного нерва и зрительного пути, стекловидного тела; Клинические случаи
Просмотров: 2959
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн