Хирургическое лечение сквозных макулярных разрывов, развитие хирургических техник

    Актуальность

    Макулярный разрыв (МР) — заболевание, сопровождающееся образованием дефекта в фовеолярной области сетчатки. На начальных этапах протекает бессимптомно. Клинически проявляется в виде резкого снижения остроты зрения, образования темного пятна в центральной части поля зрения и появления метаморфопсий [1]. Распространенность идиопатического макулярного разрыва (ИМР) составляет 0,03% в общей популяции и до 0,33% у пациентов старше 55 лет, соотношение женщин и мужчин — 3,3:1.

    Двусторонние идиопатические МР встречаются у 11,7% пациентов, в случае же наличия задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) риск развития МР на парном глазу возрастает до 15% [2, 3].

    Цель

    Провести анализ научной литературы, отражающей основные аспекты классификации, методов хирургического лечения сквозных МР.

    Материал и методы

    В поиске материалов использовались открытые электронные базы данных PubMed, Scopus, eLIBRARY, Embase, MEDLINE и Web of Science, были проанализированы 104 источника до 2024 г.

    Результаты

    Впервые МР описан офтальмологом H. Knapp в 1869 г. у пациента после тупой травмы глаза. В патогенезе МР он выделял два механизма развития: первый представлял гидродинамическое «выдирание» нейроретинальной ткани из центральной зоны, второй механизм заключается в формировании разрыва как результат вскрытия макулярной кисты [4]. J.D. Gass предположил, что передне-задняя тракция стекловидного тела является важным фактором, влияющим на формирование МР на ранней стадии, а тангенциальная тракция стекловидного тела может привести к дальнейшему расширению отверстия после его формирования [5].

    Методы лечения. При естественном течении заболевания самопроизвольное смыкание МР в 1-й стадии, по данным литературы, можно ожидать в 30–50% случаев, во 2-й и 3-й стадиях — до 10% [6, 7]. Изначально в лечении МР применялась отграничительная лазеркоагуляция, целью которой являлось блокирование разрыва и предупреждение отслойки сетчатки. Однако лазерное воздействие не приводило к улучшению зрения, а напротив, вызывало атрофию фоторецепторов, снижение остроты зрения и увеличение центральной скотомы [8].

    Метод закрытой витрэктомии впервые был описан R. Machemer в 1971 г. В 1991 г. N.E. Kelly и R.T. Wendel сообщили о результатах лечения 52 пациентов с МР 3–4-й стадии, которым была выполнена 20G 3-портовая витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и введением газа SF6 с послеоперационным позиционированием пациентов лицом вниз в течение 2 недель. Разрыв был блокирован в 30 случаях (58%), при этом наблюдались резорбция отека вокруг разрыва и повышение остроты зрения у 22 пациентов (из 30) [9].

    Двумя годами позже этими же авторами были представлены обновленные данные по данной методике, в исследуемую группу вошли 170 глаз — разрыв был блокирован в 125 случаях (73%). В 1994 г. E.H. Ryan и H.D. Gilbert сообщили о закрытии МР 2-й стадии в 94,4% случаев после витрэктомии с удалением ЭРМ и тампонадой витреальной полости газом SF6 [10, 11].

    Весьма популярная в последние более 20 лет процедура, призванная повысить хирургическую эффективность смыкания МР, — удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), при своем первом описании расценивалась как осложнение при удалении ЭРМ вследствие плотного сращения с последней. В начале 1990-х гг. удаление ВПМ применялось преимущественно при массивных суб-ВПМ кровоизлияниях [12]. В 1997 г. C. Eckardt и соавт. предложили использовать данную манипуляцию в качестве дополнительного этапа при хирургическом лечении МР, который позволил достигнуть анатомического успеха в 92% и обеспечил увеличение остроты зрения минимум на 2 строки в 77% случаев. Такую результативность авторы объясняли повышением эластичности ткани макулярной зоны вследствие ослабления тангенциальных тракций [13]. По мнению I.P. Chatziralli и соавт. (2018), травматизация сетчатки при удалении ВПМ, кроме того, стимулирует развитие глиоза, который оказывает центростремительное воздействие на края МР и способствует его закрытию [14]. В последующие годы и у других исследователей были получены высокие анатомические результаты хирургического лечения МР с пилингом ВПМ (91–100% смыкания), и данный подход на долгое время приобрел статус обязательного этапа (золотого стандарта) при хирургии МР [15–21].

    Позже стали предлагаться различные его модификации в виде формирования фрагментов ВПМ, основанные на предположении, что лоскут ВПМ индуцирует миграцию и пролиферацию глиальных клеток в слоях сетчатки и тем самым способствует сведению краев разрыва [22]. В 2010 г. Z. Michalewska и соавт. представили метод инвертированного (перевернутого) лоскута, когда вместо полного удаления выделенный фрагмент ВПМ оставлялся прикрепленным к краю МР, переворачивался и своей внутренней поверхностью укладывался на область разрыва. Такая техника была предложена для лечения больших МР и позволила авторам добиться анатомического успеха в 98% случаев. Модификацией являлись различные методики аутологичной трансплантации ВПМ из парамакулярной области на зону МР с результативностью смыкания 95,0–97,6% [23–27]. S. Rizzo и соавт. (2018) выявили существенное преимущество техники перевернутого лоскута ВПМ в сравнении с традиционным пилингом ВПМ: смыкание МР произошло в 91,9% случаев против 78,7% случаев, причем при МР более 400 мкм — в 95,6% случаях против 78,6% случаев, при передне-задней оси более 26 мм — в 88,4% против 38,9%, а при хориоретинальной атрофии в макулярной области — в 78,1% против 31,8% [28].

    В 2017 г. Д.В. Петрачков и соавт. провели ретроспективный анализ карт 194 пациентов (194 глаза), прооперированных по поводу МР с применением двух методик: при МР менее 400 мкм проводился обычный пилинг ВПМ, при МР более 400 мкм — метод перевернутого лоскута. Разрыв удалось закрыть в 97,9 и 96,9% случаев соответственно со статистически значимым увеличением остроты зрения в обеих группах [29].

    В 2015 г. Ю.А. Белый и соавт. описали «лепестковую» технику удаления фрагментов ВПМ, при которой вокруг МР формировались фрагменты ВПМ, напоминающие лепестки цветка. Лепестки ВПМ отделялись на протяжении 2–3 часовых меридианов по воображаемой окружности вокруг МР, не доходя до края разрыва 0,1–0,2 мм, последний лепесток отсепаровывался по направлению к МР, переворачивался и укладывался на разрыв. Проведенное хирургическое лечение МР 3-й стадии показало смыкание разрыва в 100% случаев, с полным восстановлением зоны сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов в фовеа — у 68% пациентов к 3-му месяцу после операции. По мнению авторов, применение данной техники за счет блокирования разрыва фрагментом ВПМ способствовало быстрому дренированию субретинальной жидкости и стимулировало пролиферацию глиальных клеток [30].

    Техника перевернутого лоскута ВМП требует очень хороших мануальных навыков, поскольку может сопровождаться смещением лоскута и последующей персистенцией под ним остатков внутриглазной жидкости и формированием рубцовой ткани. Кроме того, остатки лоскута ВПМ часто наблюдаются на поверхности сетчатки в послеоперационном периоде — от 44% (Bonińska K. и соавт., 2020) до 66% (Tsui M.C. и Yang C.M., 2021), что не влияет на остроту зрения и морфологический статус сетчатки, может способствовать миграции глии в зону разрыва, но предрасполагает к формированию в дальнейшем избыточной глиальной ткани [22, 31–33].

    В исследовании A. Hirata и соавт. в 23% случаев была выявлена контрактура лоскутов ВПМ, которая вызывала тангенциальную тракцию, приводила к снижению зрения и метаморфопсиям; в одном случае через 12 месяцев после операции потребовался пилинг остатков ВПМ, еще в одном случае лоскут ВПМ расположился поверх сомкнутого МР, а через 6 месяцев интегрировался в слои сетчатки и далее трансформировался в ЭРМ [34].

    K. Kanda и соавт. (2022) провели гистопатологическое исследование удаленных ЭРМ, возникших через 3–6 месяцев после первичной операции по поводу МР с перевернутым лоскутом ВПМ. ЭРМ представляла собой перевернутый лоскут ВПМ и сформированную под ним клеточную пролиферацию. Авторы предположили, что клетки заднего гиалоида и коллаген, оставшиеся на ВПМ со стороны стекловидного тела, послужили основой для пролиферативного процесса [35]. D.V. Singh и соавт. (2021) описали формирование ЭРМ по ходу папилломакулярного пучка, где ВПМ оставалась нетронутой, связав ее с возможной глиозной пролиферацией [36].

    Все методики, связанные с удалением ВПМ (в любых модификациях), имеют один общий недостаток — повреждение нейроэпителия. Об этом сообщал еще автор данной методики C. Eckardt в своей первой работе, посвященной ей, в которой по результатам гистоморфологического анализа удаленных лоскутов ВПМ у 39 пациентов на их поверхности были выявлены отростки клеток Мюллера с признаками некроза или дегенерации. Методы хирургии, сопряженные с удалением ВПМ, всегда влекут за собой структурные изменения других слоев сетчатки, поскольку приводят к повреждению клеток Мюллера, непосредственно участвующих в формировании ВПМ и наружной пограничной мембраны (НПМ), обеспечении функциональных межклеточных взаимодействий, опосредованной защите нейрональных клеток и регуляции их активности [37–39].

    Кроме того, удаление ВПМ сопряжено с механическим захватом («щипком») нейроэпителия (зачастую множественным) во время отделения лоскутов ВПМ, поскольку ее толщина в макулярной области весьма малая (0,1– 3,0 мкм), что подтверждено данными сканирующей электронной микроскопии (Лыскин П.В. и соавт., 2019) и может иметь различную степень адгезии с подлежащими слоями сетчатки [40, 41].

    По данным ряда исследований (2005–2019), после пилинга ВПМ, начиная с 1–30-го месяца, в 100% случаев наблюдалась и прогрессировала диссоциация слоя нервных волокон (ДСНВ), достигая максимума к 18–24 месяцам, что сопровождалось снижением зрения и зрительным дискомфортом в сроки от 18 до 36 месяцев [42–45]. H. Terasaki и соавт. (2001) проанализировали записи фокальных макулярных электроретинограмм у пациентов, перенесших удаление ВПМ. Исследование показало ограниченное и замедленное восстановление амплитуды зубца b в течение 6 месяцев после операции, что указывало на вероятную дисфункцию или физиологические изменения на уровне наружных слоев сетчатки, в том числе клеток Мюллера, хотя авторы не обнаружили неблагоприятных функциональных послеоперационных нарушений [46]. J.W. Lim и соавт. (2011) изучили корреляционную зависимость количества клеток Мюллера, запечатленных на хирургически удаленной ВПМ, с функциональными показателями сетчатки. В группе с бóльшим количеством клеток Мюллера, выявленных на удаленной ВПМ, по данным мультифокальной электроретинографии (мф-ЭРГ) отмечалось увеличение латентности пика P1, что указывало на более выраженную макулярную дисфункцию [47, 48].

    В исследовании, проведенном J. Liu и соавт. (2021), после пилинга ВПМ, начиная с 1-го месяца, в ряде случаев происходила дислокация макулы в сторону диска зрительного нерва (ДЗН), причем вектор смещения не зависел от направления отслоения ВПМ (с носовой или височной стороны). Кроме того, в ряде публикаций сообщалось о чрезмерной глиальной пролиферации, способной заполнять дно ретинального дефекта в виде тонкого слоя, препятствуя центростремительному движению фоторецепторов, приводя к уменьшению их плотности и укрупнению дефектов НПМ и эллипсоидной зоны [49–52].

    Перечисленные выше осложнения, возникающие в раннем и позднем послеоперационном периоде и сопровождающиеся тем или иным снижением зрительных функций, задали тренд на создание методов, направленных на минимизацию площади удаления ВПМ, и актуализировали дискуссию о целесообразности ее полного сохранения при хирургии МР [53–55].

    Одной из альтернатив удалению ВПМ явился метод фармакологического витреолизиса при помощи окриплазмина 2,5 (препарат для интравитреального введения Jetrea, Alcon), одобренный в Европе и США для лечения больных с симптоматической витреомакулярной тракцией (ВМТ), в том числе ассоциированной с МР менее 400 мкм. По данным исследования 2012 г. P. Stalmans и соавт. однократная инъекция препарата позволила добиться разрешения ВМТ в 26,5% случаев (по данным исследований 2020 г.: S. Zandi и соавт. и S. Groselli и соавт. — 67 и 72% соответственно) [56–58].

    П.В. Лыскин и соавт. (2019) предложили метод энзимного витреолизиса с интравитреальным введением раствора бактериальной коллагеназы в объеме 0,1 мл, содержащей 5 КЕ (клостридиальных единиц) — протеолитического фермента, разрушающего пептидные связи в коллагене, основном структурном элементе соединительной ткани. При изучении его эффективности при МР от 50 до 545 мкм, сочетанных с ВМТ, в 51,7% случая удалось добиться не только устранения ВМТ, но и закрытия самого разрыва. Применение коллагеназы сопровождалось рядом побочных эффектов, но они имели в основном преходящий характер: помутнение стекловидного тела (27,7% случаев), петехиальные интраретинальные кровоизлияния (26,2%), асептическое воспаление с образовнием иридохрусталиковых синехий (6,2%), смещение стекловидного тела кпереди с развитием вторичной внутриглазной гипертензии (4,6%) [59].

    Позже интравитреальное введение бактериальной коллагеназы было включено в оригинальную методику хирургического лечения МР без пилинга ВПМ с применением богатой тромбоцитами плазмы (БоТП), которая, согласно данным микропериметрии позволила практически полностью исключить формирование абсолютных скотом, снизить частоту возникновения относительных скотом и повысить функциональные результаты (по сравнению с традиционной, при которой относительные скотомы встречались часто и наблюдалось прогрессирующее снижение общей светочувствительности сетчатки в сроки до 12–18 месяцев). По мнению авторов, снижение светочувствительности сетчатки и формирование скотом зависели не столько от механической травматизации сетчатки при удалении ВПМ, сколько от объема нервных волокон, удаленных вместе с ВПМ, и неизбежных последующих микроструктурных изменений внутренних слоев сетчатки [53].

    Р.Р. Файзрахманов и соавт. (2020) представили оперативное лечение МР с частичным сохранением ВПМ, при котором выполнялся не классический круговой макулорексис, а отсепаровывался лоскут ВПМ с латеральной стороны от МР с переворачиванием и укладыванием его на область разрыва. Способ обеспечивал сохранение большей части ВПМ, в том числе в области папилломакулярного пучка. Положительной стороной предложенного экономного пилинга явились высокие морфофункциональные результаты при сохранении высокого анатомического исхода (смыкание разрыва в 97,6% случаев, и увеличение остроты зрения в среднем на 3 строчки), более высокие темпы регресса отека нейроэпителиальной ткани и отсутствие формирования грубой рубцовой ткани в области МР [60].

    В Российской Федерации особой популярностью пользуются методы с применением различных видов концентрированной аутоплазмы крови. Первоначально использовались сыворотка крови, тромбин и аутологичная цельная кровь, аутологичная плазма крови, трансформирующий фактор роста β2 и другие. Позже стали применяться продукты более прогрессивных методик приготовления плазмы: БоТП (англ. PRP, Platelet rich plasma) и аутологичная кондиционированная плазма ACP (аutologous сonditioned plasma), отличающиеся высокой концентрацией тромбоцитов в получаемом субстрате. Обе субстанции обладают более выраженным центростремительным воздействием на края разрыва и регенераторной активностью. В офтальмологии БоТП была впервые использована в виде биоклея для лечения роговицы в эксперименте (Rosenthal A.R. и соавт., 1975), и далее стала применяться в лечении синдрома «сухого глаза», различных дистрофий роговицы, после послойной и сквозной кератопластики, нейротрофическая кератопатия, хронической эрозии роговицы, в комплексном лечении неинфекционного увеита, центральной серозной хориоретинопатии и макулярных разрывов [61– 67]. A. Gaudric и соавт. предложили использовать БоТП в хирургии МР (1995), причем операция выполнялась без пилинга ВПМ и завершалась тампонадой витреальной полости газом C2F6 17% с анатомическим смыканием МР в 95% случаев [68]. J.F. Korobelnik и соавт. (1996) при подобной технике (без пилинга ВПМ и тампонаде C3F8 15%) достигли анатомического успеха в 87,5% [69], M. Paques и соавт. (1999) (17% C3F8) — в 98% (по сравнению с группой без БоТП — в 82%) [70], C.M.G. Cheung и соавт. (2005) (SF6 20% и C3F8 18%) при МР до 1000 мкм — в 98% случаев [71]. Перечисленные результаты указывают на достаточно высокую результативность даже первоначальных техник лечения МР при использовании БоТП, когда ВПМ сохранялась по умолчанию. А некоторые публикации 2000-х гг., представлявшие отдаленные результаты пилинга ВПМ, демонстрировали, что удаление ВПМ хоть и отличалось более высоким уровнем анатомического успеха, но не всегда приводило к более высокому функциональному результату [16, 71].

    Вышеперечисленные методы хирургического лечения МР без удаления ВПМ объединял один общий недостаток — они все выполнялись с применением послеоперационной тампонады витреальной полости газовоздушными смесями, имеющими длительный период рассасывания. Продолжительное пребывание газа в витреальной полости, с одной стороны, служило важным фактором для успешного смыкания МР, с другой — удлиняло период реабилитации (особенно функциональной), ограничивало активность пациентов в виде вынужденного положения головы лицом вниз и запрета на авиаперелеты и подъемы на высоту в раннем послеоперационном периоде, и способствовало развитию ряда осложнений, таких как катаракта, повышение внутриглазного давления, феномен «необъяснимой потери зрения» [72, 73]. По этой причине стали разрабатываться методы, одновременно направленные на минимизацию или отказ от этапа удаления ВПМ и на сокращение сроков тампонады или на полный отказ от ее использования. А.Ю. Клейменов, В.Н. Казайкин и соавт. (2023) предложили оригинальную технологию лечения МР с полным сохранением ВПМ. Проводился клинико-функциональный и анатомо-топографический анализ лечения МР 21 глаза (21 пациента) с диаметром до 618 мкм в узкой части (до 1070 мкм в базовом размере) с последующим наблюдением в течение 1 года. Полное смыкание МР в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в 20 случаях (из 21; 95,2%). Максимальная корригированная острота зрения через 6 месяцев после операции составила от 0,35 до 0,95 (0,63±0,17) (до операции — от 0,15 до 0,5 (0,35±0,03) (p<0,005). По данным оптической когерентной томографии стабильное состояние комплекса ганглиозных клеток сетчатки относительно показателей нормативной базы отмечалось в течение всего периода наблюдения. Предложенная технология обеспечила высокую анатомическую эффективность (95,2%) за счет дополнительного этапа кратковременной (интраоперационной) тампонады небольшим объемом жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) в зоне МР поверх капли БоТП, при этом длительная послеоперационная тампонада газом была заменена на тампонаду воздухом [55, 74]. Тампонада воздухом при лечении МР описывалась и в более ранних публикациях, но все эти техники обязательно включали этап удаления ВПМ.

    Стремление исключить осложнения, связанные с газовоздушной тампонадой, способствовало разработке бестампонадных методов хирургии МР. Так, в 2017 г. M. Chakrabarti и соавт. продемонстрировали 100% смыканий МР при комбинированной технике широкого перевернутого лоскута ВПМ с аппликацией аутосыворотки без участия послеоперационной тампонады [75]. А.Ю. Клейменов, В.Н. Казайкин и соавт. (2018), по аналогии с представленной выше собственной разработкой, применили кратковременную тампонаду жидким ПФОС капли БоТП, нанесенной после пилинга ВПМ, также с завершением операции без тампонирующего вещества в витреальной полости. Полное смыкание МР, включая разрывы до 932 мкм, по результатам анализа было достигнуто в 92,8% случаев [76]. Похожую технику представили А.В. Миронов и соавт. (2020) при хирургии больших МР — с использованием кругового макулорексиса (2 диаметра ДЗН) и без послеоперационной тампонады [77]. Z. Dongqing и соавт. (2020) представили бестампонадный метод при лечении МР до 600 мкм, основанный на сочетании пилинга ВПМ (размером 2 диаметра ДЗН) с аппликацией в зону разрыва венозной крови пациента со 100% анатомическим успехом [78].

    Применение адъювантов, по мнению авторов данных исследований, является простым, безопасным и экономически эффективным дополнением к хирургии МР, позволяет быстрее вернуться к привычной жизнедеятельности и снизить вероятность специфичных для газовой тампонады осложнений.

    Еще одним интересным направлением лечения МР является аутотрансплантация. S. Chen и C.M. Yang (2016) для блокирования рецидивирующего МР с ранее выполненным пилингом ВПМ предложили использовать собственную капсулу хрусталика: при артифакии — заднюю капсулу, в факичных глазах — фрагмент передней капсулы с последующей заменой хрусталика. Лучшие результаты были получены при трансплантации передней капсулы (в 100% случаев), которая не «сворачивалась» во время переноса на область МР и более плотно фиксировалась к поверхности сетчатки. Лоскут, выкроенный с задней капсулы, «сворачивался» и позволял полностью сомкнуть разрыв в 50% случаев, частично — в 30 % [79].

    Успешные анатомические результаты продемонстрировала трансплантация человеческой амниотической мембраны (АМ). Применение AM позволило достичь уровня закрытия МР в 96–100% независимо от его размеров. S. Rizzo и соавт. (2018) предложили использовать АМ при рецидивирующих МР (с тампонадой SF6 20%), и уже тогда анатомический успех операции составлял 100%. Однако метод сопряжен с риском инфицирования (гепатиты В, С, ВИЧ и др.) [80–82].

    В 2016 г. D.S. Grewal, T.H. Mahmoud представили метод аутологичной трансплантации сетчатки, впервые примененный при лечении рефрактерного МР с апикальным размером 1100 мкм на миопичном глазу, ранее оперированном с пилингом ВПМ и осложненным отслойкой сетчатки. Аутологичный лоскут, по мнению авторов, служил каркасом для пролиферации глиальных клеток, способствовал интеграции нервной ткани и восстановлению поврежденной сетчатки, закрывал сообщение между стекловидным телом и субретинальным пространством, способствуя резорбции субретинальной жидкости насосной функцией пигментного эпителия сетчатки [83]. Исходя из литературных источников, метод приобрел определенную популярность, преимущественно применялся при больших МР, анатомический успех достигал 87–90%, сопровождался не только силиконовой, но и газовой тампонадой [84, 85].

    Дискутабельным остается вопрос причины улучшения зрения после такого вида операции. Группа исследователей M.E. Olufsen и соавт. (2024) на свиных глазах провели 10 аутотрансплантаций лоскута сетчатки на смоделированных МР размером 1900–4000 мкм. Все глаза были энуклеированы для гистологического исследования, включавшего иммуногистохимический анализ с использованием антител против глиальных клеток сетчатки, фоторецепторов и нейронов внутренних слоев сетчатки, при этом признаки интеграции трансплантата обнаружены не были. Сохранение наружной сетчатки трансплантата (фоторецепторного слоя) было обнаружено в 33% случаев, но с дегенеративными изменениями внутренних слоев сетчатки. Во время наблюдения уменьшалась дистанция между краями МР, что свидетельствовало о сокращении трансплантата и подтягивании окружающей сетчатки к центру, т.е., по сути, трансплантат служил каркасом, способствующим центростремительной миграции краев отверстия, но без признаков нейроретинальной интеграции трансплантата [83, 85, 86].

    Заключение

    Таким образом, проведенный анализ продемонстрировал, что до настоящего времени при хирургии МР не существует общепринятого стандарта лечения, все методы имеют сходную эффективность, для достижения анатомического успеха и максимального функционального результата в каждом случае зачастую требуется индивидуальное решение, определяемое морфологическими характеристиками, длительностью заболевания и другими показателями. Очевидно, в последнее пятилетие наметилась тенденция создания технологий, предусматривающих наименьшее повреждение ретинальной ткани в центральной зоне, большее внимание стало уделяться достижению наилучших функциональных показателей, которые, как демонстрирует все большее число исследований, должно основываться на отдаленных результатах лечения, а не только на данных первого года после операции. Все чаще предлагаются техники максимального сохранения ВПМ, и явно наметился ремейк лечения МР без ее удаления. Появляются более простые, легко воспроизводимые варианты закрытия МР, позволяющие добиваться высоких функциональных результатов и значительно более коротких сроков реабилитации.

    Информация об авторах

    Андрей Юрьевич Клейменов, врач-офтальмохирург, kley_82@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-1848-1207

    Виктор Николаевич Казайкин, д.м.н., ведущий научный сотрудник, victor- ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Мария Анатольевна Липина, врач-офтальмолог, bluebritish@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    Наталья Владимировна Дозморова, врач-офтальмолог, antropova_n@bk.ru, https://orcid.org/0009-0006-6568-1590

    Information about the authors

    Andrei Yu. Kleimenov, Ophthalmic surgeon, kley_82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1848-1207

    Victor N. Kazaikin, Doctor of Sciences in Medicine, Leading Researcher, victor- ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Mariya A. Lipina, Ophthalmologist, bluebritish@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    Natal’ya V. Dozmorova, Ophthalmologist, antropova_n@bk.ru, https://orcid.org/0009-0006-6568-1590

    Вклад авторов в работу:

    А.Ю. Клейменов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.Н. Казайкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.А. Липина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Н.В. Дозморова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors’ contribution:

    A.Yu. Kleimenov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing, editing, final approval of the version to be published.

    V.N. Kazaikin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing, editing, final approval of the version to be published.

    M.A. Lipina: collection, analysis and processing of the material, writing.

    N.V. Dozmorova: collection, analysis and processing of the material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 25.02.2024

    Переработана: 25.03.2025

    Принята к печати: 31.03.2025

    Originally received: 25.02.2024

    Final revision:: 25.03.2025

    Accepted: 31.03.2025