Хирургического лечение макулярного разрыва большого диаметра с применением аутокапсулы хрусталика на примере клинического случая

    Актуальность

    Идиопатический макулярный разрыв (ИМР), на звание которого ввел в обиход в 1907 году G. Coats, представляет собой одно из наиболее распространенных поражений центральной зоны сетчатки в виде отверстия в макулярной зоне. Причиной его образования являются тракции стекловидного тела (СТ) [1].

    Как оказалось, единственным действенным способом лечения макулярных разрывов (МР) является хирургическое лечение. Началом успешного в большинстве случаев лечения ИМР с повышением остроты зрения (в 60 %), по-видимому, следует считать 1991 год, когда для закрытия макулярного отверстия (МО) было предложено применять витрэктомию (ВЭ). С тех пор ВЭ с последующей газовой тампонадой стала стандартным методом лечения данной патологии [2]. На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев достигается успешное закрытие МР с применением витрэктомии.

    На показатель успеха в значительной степени влияют размер МО и длительность его существования. С целью улучшения результатов и безопасности хирургического лечения был внесен ряд изменений в первоначальную методику ВЭ (например, пилинг внутренней пограничной мембраны — ВПМ), а также уменьшен калибр витреоретинальных инструментов [3–5].

    Появился целый ряд более щадящих методов лечения ИМР, например, с использованием собственной крови пациента или ее фрагментов и др. [6–9]. Нелишенный оригинальности хирургический способ с помощью трансплантации фрагмента аутологичной капсулы хрусталика (КХ) для закрытия ИМР предложили Chen S.N. и Yang C.M. [10]. Учитывая то обстоятельство, что разработка новых методов закрытия ИМР больших размеров остается очень актуальной проблемой витреоретинальной хирургии, мы сочли целесообразным представить клинический случай успешного хирургического лечения ИМР большого диаметра посредством существенно модифицированной нами техники имплантации КХ [11].

    Цель.

    Представить клинический пример комбинированного хирургического лечения макулярного разрыва при осложненной катаракте с использованием аутолоскута передней капсулы хрусталика.

    Материал и методы

    Нами предложен способ хирургического лечения макулярных разрывов при осложненной катаракте (патент РФ № 2731794), который включает ВЭ, удаление ЗГМ, окрашивание макулярной области красителем, пилинг ВПМ, формирование лоскута (диаметром 3–5 мм) из передней капсулы хрусталика на этапе факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), трансплантации его на зону МО для закрытия ИМР с последующими введением в полость глаза перфторогранического соединения (ПФОС), удалением последнего и заполнением витреальной полости газовоздушной смесью.

    Клинический пример: пациентка Ф., 72 года, обратилась в Уфимский НИИ глазных болезней с жалобами на ухудшение зрения правого глаза в течение последних 2 лет, появление черного пятна в центре. Диагноз: OD — идиопатический макулярный разрыв IV стадии, неполная осложненная катаракта. Сопутствующий диагноз — гипертоническая болезнь III ст., ст. II, риск 3. Острота зрения правого глаза до операции — 0,03 эксцентрично, не корригирует. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной области OD визуализируется сквозной дефект нейроэпителия сетчатки диаметром 575 мкм. Сетчатка по краям разрыва утолщена за счет отека. Слои сетчатки за пределами разрыва контурируются четко, без патологических включений и деформаций. Толщина сетчатки вне разрыва, в норме. Заключение: первичное сквозное МО большого диаметра (рис. 1).

    Произведена операция: OD – ФЭК + ИОЛ + ВЭ + мембранопилинг + макулопластика аутолоскутом передней капсулы хрусталика + тампонада витреальной полости ПФОС с последующим его удалением и введением в полость глаза газовоздушной смеси.

    Техника операции. Выполнен тоннельный роговичный доступ 2,2 мм в верхне-височном секторе, роговичные доступы (парацентезы) размером 1,1 мм. Проведена окраска передней капсулы хрусталика красителем (метиленовым синим). В переднюю камеру введен вискоэластик, выполнен круговой непрерывный капсулорексис.

    Сформированный лоскут из удаленной передней капсулы перенесен в чашку Петри и промыт 0,9 % физиологическим раствором. Края удаленной капсулы хрусталика иссечены с использованием ножниц до диаметра 3–4 мм. Проведена стандартная ультразвуковая ФЭК, бимануальная аспирация кортикальных масс с последующей внутрикапсульной имплантацией заднекамерной ИОЛ.

    Роговичные разрезы герметизированы путем гидратации 0,9 % физиологическим раствором. При помощи троакара с мандреном в 4 мм от лимба в проекции плоской части цилиарного тела выполнены склеро-конъюнктивальные проколы в нижне-наружном (на 7 или 5 ч), верхне-наружном (на 10 ч) и в верхне-внутреннем (на 2 ч) секторах.

    В сформированные доступы установлены порты 25 Gauge.

    В порт на 7 ч введена канюля для ирригации водно-солевого раствора. В порт на 10 ч введен наконечник витреотома, в порт на 2 ч введен наконечник эндоосветителя. Выполнена 3-портовая ВЭ: при помощи витреотома проведено иссечение стекловидного тела, ЗГМ отделена от поверхности сетчатки. Внутренняя пограничная мембрана окрашена красителем «Membrane Blue» (DORC, Нидерланды). При помощи скрепера для мембранопилинга проведено удаление ВПМ в центральной области сетчатки в пределах 2 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН), не выходя за пределы сосудистых аркад. С применением эндовитреального пинцета в витреальную полость введен сформированный лоскут из капсулы хрусталика (рис. 2) и уложен на поверхность макулярной области, перекрывая края разрыва. Для надежного прилегания лоскута к центральной зоне сетчатки использовано ПФОС, которое введено с центра поверхности лоскута для расправления его с последующим заполнением всей витреальной полости. Проведено центрирование лоскута над зоной МО (рис. 3).

    Оперативное вмешательство завершено полным удалением ПФОС и тампонадой витреальной полости стерильной ГВС. В переднюю камеру введен цефуроксим 0,1 мл, под конъюнктиву — левофлоксацин 0,5 мл с дексаметазоном 0,4% — 0,5 мл. Наложена асептическая повязка. Пациенту рекомендовано вынужденное положение лицом вниз в течение 6 часов. В течение 4 дней в условиях стационарного и последующего 3-недельного амбулаторного послеоперационного лечения пациенту проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия.

    На первом контрольном осмотре, через 1 месяц после полного рассасывания ГВС, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) ОД повысилась до 0,2. Внутриглазное давление = 19,0 мм рт. ст. Объективный статус оперированного глаза: спокоен, конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, реакция его на свет сохранена. Линза в капсульном мешке занимает центральное положение.

    Авитрия. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы его четкие, артерии сетчатки сужены, несколько склерозированы, вены полнокровны. В макулярной области дистрофические изменения. ОКТ макулярной области после операции: OD — на поверхности макулярной области визуализируется лоскут передней капсулы хрусталика, который перекрывает фовеолярную зону.

    Контур макулярной области правильный, фовеолярное углубление сохранено. Слои сетчатки просматриваются четко. Имеются дистрофические изменения слоев макулярной области. Вторичные эпиретинальные мембраны не визуализируются (рис. 4). На рис. 5 и 6 представлены данные до– и послеоперационной диагностики макулярного разрыва с помощью фундус-камеры и оптического когерентного томографа. Через 3 месяца острота зрения ОД повысилась до 0,4 (не корригирует), и таковой она осталась и спустя полгода после операции на фоне визуализации надежного блокирования МО.

    В настоящее время данным методом уже прооперировано 10 пациентов, 7 мужчин (70,0 %) и 3 женщины (30,0 %) в возрасте от 65 до 76 лет, при этом у всех из них был диагностирован ИМР IV стадии (в т.ч. в 4 случаях — рецидивирующий) и неполная, реже — начальная катаракта. Все пациенты прооперированы предложенным способом, причем в 90 % случаев достигнут стойкий (при наблюдении в течение полугода) морфофункциональный эффект, заключающийся в блокировании МР и повышении остроты зрения.

    Заключение

    Хирургическое лечение макулярных разрывов большого диаметра при осложненной катаракте при использовании аутокапсулы хрусталика обеспечило достижение высокого и стабильного морфофункционального эффекта. Это свидетельствует, что предложенный способ может являться методом выбора при лечении пациентов с данной сочетанной патологией.

    

    Информация об авторах

    Оренбуркина Ольга Ивановна — кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции Уфимского НИИ глазных болезней БГМУ Минздрава России, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208

    Ярмухаметова Алия Линаровна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог Уфимского НИИ глазных болезней БГМУ Минздрава России; harika@list.ru, https://orcid.org/ 0000-0001-9706-8025

    Каланов Марат Римович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог Уфимского НИИ глазных болезней БГМУ Минздрава России; kalanov_marat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949

    Бабушкин Александр Эдуардович — доктор медицинских наук, заведующий отделом научных исследований Уфимского НИИ глазных болезней БГМУ Минздрава России; virologicdep@mail.ru, https:// orcid.org/ 0000-0001-6700-0812

    About authors

    Orenburkina Olga Ivanovna — Candidate of Medical Sciences, Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the BSMU of the Ministry of Health of Russia; linza7@yandex.ru , https://orcid.org/0000-0001-6815-8208

    Yarmukhametova Aliya Linarovna — Candidate of Medical Sciences, ophthalmologist of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the BSMU of the Ministry of Health of Russia; harika@list.ru, https://orcid. org/ 0000-0001-9706-8025

    Kalanov Marat Rimovich — Candidate of Medical Sciences, ophthalmologist of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the BSMU of the Ministry of Health of Russia; kalanov_marat@mail.ru , https://orcid.org/0000-0002-8480-7949

    Babushkin Alexander Eduardovich — Doctor of Medical Sciences, Head of the Scientific Research Department of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the BSMU of the Ministry of Health of Russia; virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0001-6700-0812

    Вклад авторов:

    О.И. Оренбуркина — обработка материала, написание текста, концепция и дизайн исследования;

    А.Л. Ярмухаметова — сбор материала;

    М.Р. Каланов — сбор материала, редактирование;

    А.Э. Бабушкин — консультирование, написание текста.

    Authors' contribution:

    O.I. Orenburkina — material processing, text writing, research concept and design;

    A.L. Yarmukhametova — collection of material;

    M.R. Kalanov — collection of material, editing;

    A.E. Babushkin — consulting, writing a text.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: аuthors have no financial interest in the

    submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 12.09.2022 г.

    Переработана: 26.09.2022 г.

    Принята к печати: 27.10.2022 г.

    Originally received: 12.09.2022

    Final revision: 26.09.2022

    Accepted: 27.10.2022