Хирургия глаукомы: проникающие и непроникающие операции, варианты техники, проблема и методы профилактики избыточного рубцевания

    Несмотря на известные успехи в диагностике и лечении, глаукома остается ведущей причиной слабовидения и неустранимой слепоты у взрослых пациентов.

    Широкий арсенал местных гипотензивных средств, безусловно, сделал терапию глаукомы более эффективной и обусловил тот факт, что большинство пациентов с глаукомой традиционно используют медикаментозное лечение. Однако данные литературы свидетельствуют и о том, что рано или поздно до 40% пациентов только с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), составляющих подавляющее большинство среди всех ее форм, все же нуждаются в наиболее радикальном, хирургическом, лечении, которое обеспечивает снижение, стойкую нормализацию внутриглазного давления (ВГД) и стабилизацию зрительных функций [1, 2]. Что же касается закрытоугольной формы глаукомы, то она, как известно, является почти исключительно хирургической проблемой.

    Естественно, что хирургическое лечение глаукомы имеет важное значение в реабилитации пациентов с данным заболеванием. При этом выделяют две группы операций: непроникающие в переднюю камеру, история которых началась с синусотомии (Краснов М.М., 1968) и ее усовершенствованного варианта – непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) (Федоров С.Н. и др., 1989) и проникающие, с элементом фистулизации, самыми известными из которых являются трабекулэктомия (ТЭ) (Cairns J.E., 1968), глубокая склерэктомия (ГСЭ) (Фёдоров С.Н. и др., 1982) и их многочисленные модификации.

    Вместе с тем непроникающим операциям, в частности НГСЭ, свойственен такой значительный недостаток, как менее выраженный и кратковременный гипотензивный эффект (в сравнении с проникающими, например фистулизирующими, вмешательствами), что обуславливает частую необходимость его коррекции в виде, например, проведения дополнительного вмешательства – лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП). Возникают и определенные технические трудности при выполнении непроникающих операций, связанные, например, с выходом на Шлеммов канал (ШК) и пр.

    Непроникающая хирургия более физиологична ввиду сохранности трабекулы и фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) через нее (при синусотомии) и через периферическую часть обнаженной после операции

    Десцеметовой мембраны (при НГСЭ). Следствием такой техники операции является существенное уменьшение осложнений (цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), гифема и т.д.), присущих проникающим операциям. Между тем, независимо от того, является ли операция проникающей или непроникающей, причины снижения ее гипотензивного результата (в ранние сроки до 10%, в поздние – до 53%) в основном одни и те же [3–5].

    Хотя причин неэффективности антиглаукомных вмешательств несколько (например, наличие осложнений, неправильный выбор операции), основной и, можно сказать, глобальной является послеоперационное избыточное рубцевание созданных путей оттока ВГЖ, которое после формирования фистулы со временем проявляется в виде очень плоской или отсутствующей фильтрационной подушки [6–12].

    Исследования показали, что существенно повышают риск развития избыточного послеоперационного рубцевания возраст (моложе 50 лет) и расовые особенности пациентов, высокое исходное ВГД, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, выраженный атеросклероз и др.), предшествующие лазерные и антиглаукомные вмешательства, псевдоэксфолиативный синдром, запущенные стадии заболевания, рубцовые изменения конъюнктивы в зоне планируемого вмешательства, артифакия, неоваскуляризация радужки и угла передней камеры, длительность и интенсивность местной гипотензивной терапии и др. [13–18].

    Для борьбы с избыточным рубцеванием в хирургии первичной глаукомы применяются как различные технические приемы и варианты антиглаукомных операций (АГО) (в т.ч. в сочетании с дренажами), направленные на замедление репараторных процессов в зоне фильтрации, так и различные медикаментозные средства.

    Сегодня существует множество антиглаукомных хирургических вмешательств, техника которых менялась по мере развития представлений о существующих путях оттока ВГЖ. В частности, основу непроникающей хирургии глаукомы заложил в 1964 г. М.М. Краснов, разработав операцию синусотомии (СТ), которая использовалась только при интрасклеральной форме ретенции ПОУГ. При этом оказалось, что отдаленный гипотензивный результат классической СТ часто был недостаточно стойким или, можно сказать, кратковременным. В связи с этим были предложены различные ее модификации, которые были направлены на повышение гипотензивного результата. Из разработанных вариантов данной операции следует упомянуть синусокюретаж и аутореканализацию ШК, аутосклероклейзис, трабекулоспазис и его сочетание с циклодиализом, трабекулоретракцию с микротрабекулопунктурами, вискоканалодилатацию с интрасклеральным микродренированием, расширение супрахориоидального пространства (СХП) с коллагенодренированием и др. [19–21].

    Кроме того, для пролонгации гипотензивного эффекта СТ стали применять активацию увеосклерального пути оттока (УПО), который, как известно, при значительной облитерации синуса становится основным [22–24]. Другие авторы предлагали для усиления гипотензивного эффекта СТ использовать ферменты, в частности, папаин, а также ультразвуковую активацию трабекулы, либо, как, например, Е.Л. Сорокин, – сочетать СТ с лазертрабекулопластикой, а некоторые (Баранов И.Я. и Шмырева В.Ф. и соавт.) – выполнять в послеоперационном периоде лазертрабекулопунктуру.

    Неудовлетворенность результатами СТ, показания к применению которой были ограничены, а также трудности дифференциальной диагностики (абсолютно достоверной она могла быть только в момент вскрытия ШК), привели к дальнейшей разработке операций с элементом фистулизации, которые были эффективны при любых видах блокады венозного синуса. К таким операциям, в частности, относятся синусотрабекулотомия (СТТ) и ТЭ, которые, как правило, выполняются в сочетании с базальной иридэктомией. Клинические исследования показали, что первая из них сопровождается значительно меньшим числом осложнений (ЦХО, синдром мелкой передней камеры и др.), чем ТЭ. При этом менее высокий результат СТТ послужил поводом для разработки модифицированных и более эффективных вариантов этой операции, например, с Т-образным разрезом синуса и трабекулы, сочетанием СТТ с аутосклероклейзисом или НГСЭ, иссечением средней пластинки склеры и формированием внутреннего клапана [25, 26].

    Однако «золотым стандартом» в хирургии глаукомы считается ТЭ, которая, по мнению автора (Cairns J.E.), открывала фильтрацию ВГЖ через разрезанные и зияющие концы ШК. Позднее, однако, выяснилось, что ТЭ относится по своему механизму действия к проникающим фистулизирующим операциям. Тем не менее данная операция получила широкое распространение в мире вследствие достаточно высокого гипотензивного эффекта и простой техники выполнения [4, 27–31]. Техника ее предполагает нормализацию офтальмотонуса за счет формирования фистулы, соединяющей переднюю камеру с субконъюнктивальным пространством, что определяется формированием фильтрационной подушки. Она включает в себя формирование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удаление глубокой полоски склеры с трабекулой и синусом, формирование периферической иридэктомии, тщательной герметизации поверхностного лоскута и конъюнктивальной раны.

    Операция выполняется преимущественно в запущенных стадиях глаукомы, а ее результативность, которая со временем снижается, но в гипотензивном отношении остается достаточно высокой – около 70–80%. С течением времени, однако, у части пациентов (20–30%) ВГД снова повышается, что делает необходимым назначение медикаментозной коррекции или проведения реоперации [7, 11, 32]. Следует отметить, что в России, наравне с ТЭ при глаукоме, стала популярной и операция ГСЭ, предложенная в 1982 г. С.Н. Фёдоровым и соавт. Особенностью ее является иссечение глубокого лоскута треугольной формы до обнажения цилиарного тела. При этом, как указывают авторы ГСЭ, операция не предполагает обязательного иссечения синуса, что делает ее технически проще выполнимой, в сравнении с ТЭ.

    Был разработан целый комплекс операций, позволяющий дифференцированно подходить, например, к хирургии ПОУГ, меняя степень инвазивности хирургического вмешательства (непроникающее, частично фистулизирующее и фистулизирующее). В I–III стадиях ПОУГ и небольшой степени ожидаемого послеоперационного рубцевания целесообразно применять НГСЭ с передним циклодиализом (преимущественно в начальной и развитой стадиях глаукомы) или крестообразную СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве, а при высоком риске (возраст пациентов моложе 50 лет, повторные операции и т.д.) использовать двойную ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой [2].

    На настоящий момент времени предложено очень большое количество модификаций ТЭ и ГСЭ, большинство из них направлено на повышение гипотензивного эффекта и уменьшение избыточного послеоперационного рубцевания, меньшая часть – на уменьшение и профилактику осложнений.

    Было предложено большое количество модификаций классической техники непроникающих и проникающих антиглаукомных вмешательств, в частности, ТЭ, направленных в первую очередь на уменьшение избыточного послеоперационного рубцевания, и касающихся так или иначе практически всех элементов операции [27, 28]. В частности, для пролонгации гипотензивного эффекта непроникающих (НГСЭ) и проникающих (СТТ, ТЭ, ГСЭ и др.) операций предложены частичное иссечение теноновой капсулы или/и эписклеры (как источника фибробластов, ответственных за синтез коллагена) в зоне предстоящей операции, пластика теноновой капсулы, насечки глубоких слоев склеры в области ложа и за его границами, диатермокоагуляция склеральной раны, дренирование передней камеры и/или супрахориоидального пространства различными аутотканями (чаще склерой) для его расширения и активации увеосклерального оттока, формирование двух микрофистул под одним склеральным лоскутом, иссечение средних слоев склеры, в том числе в виде интрасклерального микродренирования, проведение интрасклеральных синтетических нитей в виде натянутых струн, имплантация между поверхностным и глубоким склеральным лоскутами ауто- и гомотканей (склеры, задней капсулы донорского хрусталика, аутосубконъюнктивы, гемостатической губки, насыщенной дексазоном или фторурацилом, радужки, амниотической мембраны и др.) [33–36].

    Для профилактики послеоперационного рубцевания применяются также следующие элементы техники операций: фиксация швами поверхностного лоскута в приподнятом состоянии, укорочение поверхностного лоскута путем его частичного иссечения или обнажение склерального ложа с формированием дренажного канала за его пределами, прокладки из тефлона или из сверхэластичного проницаемого пористого имплантата на основе титана, коллагеновый дренаж на основе ксенопласта, в том числе коллагенодренирование супраувеального пространства, рассасывающиеся дренажи (глаутекс, ологен и т.п.), введение вискоэластика или полиакриламидного геля над и под лоскут склеры, проведение рассасывающейся нити вокруг него или криопексии его поверхности [37–39].

    Профилактике склеро-склерального рубцевания способствуют также отсутствие плотной фиксации поверхностного склерального лоскута и тугое натяжение склеральных швов на нем, ведущих к послеоперационной гипертензии и необходимости массажа глаза [40].

    Чтобы этого избежать, некоторые офтальмохирурги вообще не производят укрепления склерального лоскута швами, особенно при проведении операций непроникающего типа [24, 41].

    Надо отметить и еще такую распространенную технологическую особенность АГО, как присутствие в технике элемента дренирования. Причем, это касается не только весьма распространенного аутодренирования. В последние годы операции с применением аллодренажей также получают все большую популярность. Все больше исследователей рассматривают хирургическое вмешательство с применением дренажа, как операцию выбора, которая обеспечивает более высокие результаты, (особенно в тех случаях, когда имеется высокий риск избыточного рубцевания после операции даже при первичной глаукоме), чем ТЭ [42–46].

    Дифференцированный выбор операции при рефрактерной глаукоме ввел в практику А.М. Бессмертный [36], который рекомендовал использовать при каждой ее степени (а всего их насчитывается 3), наиболее эффективные разработанные хирургические методики АГО для профилактики избыточного рубцевания (ТЭ со склеральными лоскутами, прошиванием склерального ложа, вариант полностью фистулизирующей операции и с применением клапанного дренажа).

    Здесь уместно будет сказать о том, что на сегодняшний момент времени, главным образом за рубежом, на смену различным методикам ТЭ внедрен единый вариант ее техники с рекомендациями выполнения первичного вмешательства на 12 часах, применением не уздечного шва на прямую мышцу, а роговичного шва, фиксирующего глаз, с формированием небольших по размеру склерального лоскута и трабекулэктомического отверстия во избежание развития в послеоперационном периоде мелкой передней камеры и отслойки сосудистой оболочки, а также укреплением поверхностного лоскута с применением регулирующих швов, подлежащих снятию [27, 47].

    Известно, что ТЭ и ГСЭ, которые в подавляющем большинстве случаев выполняются в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания [48], обеспечивают достаточно высокий общий (в среднем 87%) и стойкий (в 56%) отдаленный гипотензивный эффект, особенно в сочетании с цитостатиками. Эффективность их примерно одинакова, хотя ряд офтальмохирургов [30] отдают все же предпочтение ТЭ.

    Вместе с тем, говоря о ТЭ, нельзя не сказать и о том, что для данной операции характерно достаточно большое число осложнений. Так, в среднем удельный вес синдрома мелкой передней камеры и ЦХО в раннем послеоперационном периоде обычно составляет 20–24%, доля кровоизлияния в переднюю камеру – 23% (варьируя, по разным данным, от 4 до 43%), выраженной гипотонии – 17%, развития кистозной фильтрационной подушки – 13%, прогрессирования катаракты – 16% [4, 13, 42].

    Стремление к щадящей хирургии с меньшим числом осложнений заставило офтальмохирургов вновь обратиться к непроникающим антиглаукомным вмешательствам: вискоканалостомии (ВКС), разработанной R. Stigmann в 1995 г., и ее дальнейшей модификации с круговым дренированием венозного синуса – каналопластике (КП) [49]. Клинические исследования результатов ВКС и КП в сравнении с НГСЭ показали, что последняя оказалась технически существенно проще выполнимой и значительно эффективнее в гипотензивном отношении (ниже были зафиксированы как офтальмотонус, так и послеоперационная медикаментозная нагрузка) вследствие более выраженной внешней фильтрации [4, 50].

    Таким образом, наиболее распространенной в мире и предшествующей указанным выше операциям (ВКС и КП) при ПОУГ, на базе которой собственно и выполнятся эти операции, явилась НГСЭ (при которой ВГЖ оттекает через трабекулу, как при СТ, и дополнительно – через периферию Десцеметовой оболочки), которая была разработана С.Н. Фёдоровым и соавт. еще в 1989 г. Разработанная техника НГСЭ позволяет легко выходить на ШК, удаляя его наружную стенку вместе с глубоким лоскутом склеры, проводить операцию без вскрытия передней камеры глаза, оставляя трабекулу в качестве своеобразного барьера. Это позволяет значительно (в 10 и более раз) снизить количество и тяжесть осложнений при условии соблюдения техники операции, в частности, наличия неповрежденной трабекулы, а также проводить ее в сочетании с ЛДГП в микроинвазивном варианте [51].

    Отрицательным моментом НГСЭ, по мнению большинства авторов, является непродолжительность гипотензивного эффекта традиционной НГСЭ, особенно без своевременного (в течение первых 3–4 недель) проведения ЛДГП. Это обстоятельство оказало большое влияние на поиск новых вариантов НГСЭ, направленных на пролонгацию гипотензивного эффекта. Учитывая, что причинами неэффективности операции является избыточное рубцевание в зоне операции, причем чаще всего склеро-склеральное сращение [7, 52, 53], классическая методика НГСЭ неоднократно модифицировалась. В частности, усиливали эффект такие технические приемы, как интрасклеральное микродренирование, трабекулосутуризация, циклотрабекулодиализ, укорочение поверхностного лоскута или фиксации его в приподнятом состоянии, обнажение склерального ложа с формированием дренажного канала за его пределы, имплантации круговой связки роговицы под лоскут склеры, ультразвуковая активация трабекулы, сочетание с передним циклодиализом, трабекулотомией, дренажами (увеосклеральное аутодренирование, вискоканалостомии и эксплантодренирования супрахориоидального пространства [5, 22, 24, 52, 54–56].

    С целью профилактики послеоперационного рубцевания применяют также антиметаболиты – цитостатики (чаще всего митомицин С, гораздо реже фторурацил), а также глюкокортикостероиды (ГКС) – «золотой стандарт» в лечении послеоперационного воспаления [57– 62], которые особенно показаны при повторных операциях. Первые действуют через синтез ДНК, угнетая его и уменьшая пролиферацию фибробластов, вторые – на уровне блокады фосфолипазы. Целесообразно еще упомянуть и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), угнетающие циклооксигеназу и, оказывающие цитостатическое и антипролиферативное действие.

    Причем комбинация ГКС и НПВС отчетливо улучшает гипотензивный исход антиглаукомных операций [63].

    Антиметаболиты и ГКС применяются обычно при высоком риске послеоперационного рубцевания, например, реоперациях, у молодых пациентов, рефрактерной глаукоме и т.п. [64–70]. Чтобы избежать возможных осложнений (формирования кистозной подушки, кератопатии, несостоятельности швов и др.), при использовании антиметаболитов необходимо соблюдать рекомендуемую концентрацию и временной промежуток их нахождения на глазной поверхности [4, 12, 30].

    Одни авторы [71, 72] считают эффективным использование для профилактики рубцевания иммуносупрессоров (циклоспорина А) или анти-VEGF-препаратов (бевацизумаб, ранибизумаб и пр.), другие же не подтверждают положительного результата применения указанных препаратов и трактуют полученные ими гипотензивные результаты как неоднозначные [73, 74].

    Таким образом, проблема избыточного рубцевания при антиглаукомных операциях по-прежнему актуальна и остается до конца не решенной. Реальные возможности профилактики избыточного послеоперационного рубцевания в хирургии глаукомы на сегодняшний момент ограничены антиметаболитами и в меньшей степени – ГКС. Эффективность же анти-VEGF-препаратов и иммуносупрессоров в этом отношении еще нуждается в дальнейшем исследовании.

    Заключение

    Несмотря на наличие большого числа методик проникающих и непроникающих антиглаукоматозных операций, предложенных для повышения их эффективности, приходится констатировать отсутствие полной удовлетворенности офтальмохирургов их результатами. В связи с этим дальнейшая разработка новых модификаций щадящих антиглаукомных операций, особенно непроникающего типа, для уменьшения и профилактики послеоперационного избыточного рубцевания остается очень востребованной и перспективной.

    Информация об авторе

    Ирискулов Элдор Туйалиевич, директор клиники ООО «OCUMED PLUS OPNIMA», Наманган, Республика Узбекистан, Elton88/uz@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4445-1095

    Information about the author

    Eldor T. Iriskulov, Director of the clinic OCUMED PLUS OPNIMA, Namangan, Republic of Uzbekistan, Elton88/uz@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4445-1095

    Вклад автора:

    Ирискулов Э.Т. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработку материала, редактирование текста.

    Аuthor’s contribution:

    Iriskulov E.T. – significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, text editing.

    Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: Аuthor have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила: 29.09.2023

    Переработана: 27.12.2023

    Принята к печати: 12.01.2024

    Originally received: 29.09.2023

    Final revision: 27.12.2023

    Accepted: 12.01.2024