Хирургия катаракты – личный опыт нововведений

    Мы можем говорить о первой документации начиная с VI в. до н.э., когда фараон Амазиз послал свою маму вылечить катаракту к глазному хирургу Небенкиари в Грецию.

    Преподавание современной хирургии катаракты началось в ХХ в. С того момента эта отрасль постоянно совершенствуется и в данный момент каждая страна, клиника и хирург имеют свои собственные тактики улучшения результата.

    Целью данной работы является представление нововведений в хирургии катаракты, что имеют место в клинике офтальмологии № 2 ГУМФ «Николае Тестемицану».

    Офтальмологическая клиника № 2 поставила себе цель улучшение визуальных результатов и повышение комфорта пациента, снижение времени, потраченного на хирургическое вмешательство, снижение материальных затрат и количества человеко-часов среднего и медицинского персонала в операционном зале.

    Введение инноваций шло поэтапно, шаг за шагом, контролируя ситуацию и имея доступными все необходимые материалы. Вкратце этапами хирургии катаракты являлись ретробульбарная анестезия, главные и дополнительные роговичные разрезы, мидриаз с помощью альфа/бета адреномиметиков, капсулорексис, мобилизация ядра, факоэмульсификация, аспирация хрусталиковых масс, имплантация искусственного хрусталика, наложение шва на основной разрез, подконъюнктивальное введение кортикостероида и антибиотика.

    Первостепенно было внедрено страховое введение триамцинолона 40 мг парабульбарно в конце хирургического вмешательства. Этот элемент снизил частоту такого осложнения, как синдром Ирвина-Гасса до нуля.

    В дальнейшем была введена переднекамерная анестезия с помощью лидокаина 1% во многом благодаря большому числу пожилых пациентов с декомпенсированным артериальным давлением, декомпенсированным сахарным диабетом. Анестезия начинается с одноразового закапывания тетракаина 10 мг с последующим введением в переднею камеру 0,5 мл раствора 1% лидокаина. В зависимости от компании-производителя и хирурга есть от 10 до 30 минут времени на исполнение операции, после требуется повторное введение. Введение производится струей по направлению в зрачковую область, так как при направлении в сторону эндотелия на нем временно (в течение семи дней) могут быть заметны кристаллические отложения.

    В дальнейшем были внедрены гидрофильные линзы с инжекторами на 1,8 мм при разрезе в 2,2 мм, что позволило избегать дополнительных маневров в передней камере, зрачковой области и хрусталикового мешка. Введение искусственного хрусталика в капсулярный мешок позволяет избегать дополнительных нагрузок на цинновы связки у пациентов с травматическими катарактами, псевдоэксфолиативным синдромом, высокой степенью близорукости и т.п. В конце хирургического вмешательства не накладывается шов.

    Последней была исключена смесь антибиотика и кортикостероида, введенная субконъюнктивально, потому что при отсутствии ретробульварной анестезии пациент ощущает значительный дискомфорт при их введении. Препараты заменили на растворы Апрокам 1 мг / 0,1 мл или Цефтазидим 1 мг / 0,1 мл, введенные в переднюю камеру, а эффект кортикостероида остался за Триацинолоном, введенным парабульбарно.

    В случае нестабильной передней камеры вводится стерильный воздух. Действует он как ментэйнер и разгружает помповую функцию эндотелия и механически раздражает зрачок, что приводит к хорошему постоперационному миозу.

    Все эти моменты привели к укорочению операционного времени до 20 минут. Вся работа проводится без ассистента, будь то резидент или медсестра. В операционном зале только одним человек в стерильной одежде – это хирург.

    Надежность переднекамерной анестезии и переднекамерного антибиотика были проверены на двух группах пациентов. Тестовая группа из 10 пациентов при переднекамерном введении анестезии раствором лидокаина 1% 0,5 мл и раствора Цефтазидима 1 мг / 0,1 мл и тестовая группа из 25 пациентов при переднекамерном введении анестезии раствором лидокаина 1% 0,5 мл и раствора Апрокама 1 мг / 0,1 мл. Всем был введен стерильный воздух по окончанию операции и не было наложено швов.

    В обеих группах были получены нулевые результаты по эндофтальмитам, увеитам и декомпенсациям роговицы.

    Надо признать большие сложности при внедрении вышеуказанных изменений, потому что постоянно присутствуют дополнительные риски, есть необходимость сохранять доступность всех расходных материалов и необходимость менять традиции и привычки врачей.

    С другой стороны необходимость укорочения хирургического времени и дефицит персонала – это хороший мотиватор, способный увеличить работоспособность и снизить затраты на час использования операционной комнаты. Повышение комфорта пациента должно быть на счету.

    В заключении мы можем сказать, что:

    1. Несмотря на постоянную связь улучшений с новым дорогостоящим оборудованием, можно ввести много изменений, что не касаются техники или дорогих расходных материалов.

    2. Должно быть и желание, и необходимость для поддержания изменений.

    3. Изменения должны быть в соотношении со средой, куда они вводятся, и быть первоначально протестированы.

    4. Самоулучшение является перпетум мобиле, что тонизирует нас и отражает нас в глазах пациентов.