Рис. 1. Оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза через 12 месяцев после хирургии увеальной катаракты с имплантацией ИОЛ по разработанной технологии: основные показатели состояния структур передней камеры (автоматический режим измерений), расстояние от радужки до ИОЛ 0,792 мм и 0,811 мм (ручной режим)
Fig. 1. Optical coherence tomography of the anterior segment of the eye 12 months after uveal cataract surgery with IOL implantation using the developed technology: main indicators of the state of the anterior chamber structures (automatic measurement mode), distance from the iris to the IOL 0.792 mm and 0.811 mm (manual mode)
Рис. 2. Оптическая когерентная томография переднего сегмента левого глаза пациентки Ч. из основной группы до операции (CASIA-2, Tomey, Германия), иридокорнеальный контакт вследствие бомбажа радужки
Fig. 2. Optical coherence tomography of the anterior segment of the left eye of patient Ch. from the main group before surgery (CASIA-2, Tomey, Germany), iridocorneal contact due to iris bombing
Актуальность
Катаракта — частое осложнение у пациентов с хроническим увеитом, развивающееся вследствие самого воспалительного процесса и длительного применения стероидов [1]. Хирургия катаракты при увеите может быть вполне успешной, однако связана с более высокой частотой осложнений, чем при обычных старческих катарактах. Наиболее частым из них является воспаление, нередко приводящее к нежелательным исходам: помутнению задней капсулы, образованию иридокапсулярных сращений, зрачковых мембран, визуально значимой преципитации на поверхности интраокулярных линз (ИОЛ), прогрессированию лентовидной кератопатии, послеоперационной гипотонии, транзиторному повышению внутриглазного давления (ВГД) или вторичной глаукоме. Перечисленные осложнения больше характерны для переднего увеита (48%) и панувеита (29,2%) [2]. При рецидивах воспаления могут развиваться окклюзия и секклюзия зрачка, возникают грубые изменения анатомии и топографии структур переднего сегмента глаза, дислокация ИОЛ.
Дислокация ИОЛ в раннем послеоперационном периоде (в первые дни, недели) при хирургии увеальной катаракты (УК), по данным литературы, встречается редко и связана преимущественно со слабостью волокон цинновой связки [3].
В позднем послеоперационном периоде на глазах с увеитом дислокация ИОЛ различной степени выраженности, по данным некоторых литературных источников, при хирургии УК встречается до 40% случаев, против 6,6% при неосложненной катаракте [4–6].
При написании данного обзора у авторов возникли трудности с поиском в доступных литературных источниках исследований, посвященных послеоперационному положению ИОЛ при хирургии УК, осложненной синехиями, не говоря уже об исходном выраженном спаечном процессе в переднем сегменте глаза, приводящем к существенной деформации структур (бомбаж радужки, экссудативные мембраны, иридокорнеальные сращения). При этом найденные работы при таком предоперационном статусе, как правило, свидетельствовали только о значительно более высоком риске операционных и послеоперационных осложнений, но не выделяли дислокацию ИОЛ в отдельный показатель, т.е. поиск количественных данных о частоте данного осложнения при выраженном спаечном процессе был крайне затруднен [7, 8].
Тем более ограничены сведения (скорее, они отсутствовали) об анатомо-топографических особенностях переднего сегмента глаза при воспалительном процессе, которые могли бы прояснить механизм формирования спаек и поспособствовать коррекции хирургической техники. На основании вышеизложенных данных была сформирована цель настоящего исследования.
Цель
На основании данных анатомо-топографического анализа переднего сегмента глаза оценить эффективность разработанной технологии хирургии катаракты, осложненной выраженным спаечным процессом на глазах с неинфекционным увеитом.
Материал и методы
Ретроспективно-проспективное исследование проводилось на базе АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Екатеринбург) в период с 2020 по 2024 г. Исследование соответствовало требованиям Хельсинкской декларации (в редакции 2013 г.), все участники подписывали информированное добровольное согласие на диагностическое обследование и хирургическое лечение.
В зависимости от применяемого хирургического метода и этиологии заболевания все пациенты были подразделены на 3 группы:
1-я группа (26 пациентов, 40 глаз). В 1-ю группу (основную) были включены глаза с неинфекционным увеитом, прооперированные по поводу осложненной катаракты по разработанной технологии.
2-я группа (21 пациент, 30 глаз). Во 2-ю группу (группу сравнения) были включены глаза с неинфекционным увеитом, прооперированные по поводу осложненной катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок по традиционной технологии с разделением синехий в процессе хирургии.
3-я группа (39 пациентов, 40 глаз). В 3-ю группу (контрольную) были включены пациенты с обычной неосложненной сенильной катарактой, прооперированные методом стандартной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок.
Отбор пациентов в основную группу и группу сравнения осуществляли на основе разработанных критериев включения и исключения.
Критерии включения: верифицированный диагноз «неинфекционный хронический (или рецидивирующий) увеит в стадии ремиссии» (в том числе медикаментозной), катаракта с выраженным спаечным процессом в переднем сегменте глаза (протяженность задних синехий ≥2/3 окружности зрачка).
Критерии исключения: инфекционный увеит, обострение увеита, детский возраст (до 18 лет), другие внутриглазные вмешательства в анамнезе
Рис. 3. Оптическая когерентная томография переднего сегмента левого глаза пациентки Ч. из основной группы через 12 месяцев после операции
Fig. 3. Optical coherence tomography of the anterior segment of the left eye of patient Ch. from the main group 12 months after surgery
Рис. 4. Оптическая когерентная томография переднего сегмента левого глаза пациентки Т. из группы сравнения до операции, иридокорнеальный контакт на фоне бомбажа радужки
Fig. 4. OCT of the anterior segment of the eye of patient T. from the comparison group before surgery, iridocorneal contact against the background of iris bombage
Критерием включения в группу контроля являлось отсутствие воспалительных внутриглазных процессов и оперативных вмешательств в анамнезе.
Всем пациентам до хирургического вмешательства и через 12 месяцев после его проведения выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза на приборе CASIA-2 (Tomey, Германия), скорость сканирования которого составляет 50 000 A-сканов/сек, поле сканирования — 16×16×13 мм. С помощью данного прибора в автоматическом или ручном режиме были получены величины следующих структур переднего сегмента глаза (на примере глаза пациента, прооперированного по разработанной технологии, рис. 1):
1. ACD (Anterior Chamber Depth) — глубина передней камеры (ГПК, расстояние от эндотелия в центре роговицы до переднего полюса хрусталика или ИОЛ).
2. Расстояние раскрытия угла (Angle Opening Distance, AOD 500) — расстояние от эндотелия роговицы до передней поверхности радужной оболочки перпендикулярно линии, прорисованной вдоль трабекулярной сети в 500 мкм перед склеральной шпорой.
3. Площадь углубления угла или иридо-трабекулярной выемки на 500 мкм от склеральной шпоры (Angle Recess Area, ARA 500) — треугольная область, ограниченная линией AOD 500, передней поверхностью радужки и эндотелием роговицы, трабекулярной сетью и цилиарным телом.
4. Площадь трабекулярно-радужного пространства на 500 мкм (Trabecular Iris Space Area, TISA 500) — трапециевидная область, ограниченная линией AOD500, эндотелием роговицы, трабекулярной сетью и передней поверхностью радужки.
5. Угол трабекулярной радужки (Trabecular Iris Angle, TIA 500) — угол, измеренный с помощью вершины в склеральной шпоре и лучей, проходящих через точку на трабекулярной сети в 500 мкм от склеральной шпоры и перпендикулярную точку на радужной оболочке.
6. Уровень выстояния хрусталика (Lens Vault, LV) — расстояние от линии, соединяющей склеральные шпоры, до передней поверхности ИОЛ.
7. Угол наклона ИОЛ (Tilt) — угол наклона ИОЛ относительно фронтальной плоскости.
8. Децентрация ИОЛ — смещение оптической части ИОЛ относительно зрительной оси глаза.
10. Расстояние от задней поверхности радужки в области зрачка до передней поверхности ИОЛ (D) в носовом, височном, нижнем и верхнем секторах.
Все исследования выполнялись одним врачом.
Показатели состояния передней камеры регистрировались в стандартных условиях, показатели положения ИОЛ исследовались через 15 мин после однократного закапывания глазных капель, содержащих фенилэфрин и тропикамид.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с помощью пакетов программы Statistica v. 10.0 (StatSoft Inc., США). Для проверки формы распределения количественных данных использовали тест Колмогорова — Смирнова. Количественные переменные описаны через значение среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m) в виде М±m. Сравнение показателей наблюдения проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Для исследования взаимосвязи изменений структурных показателей рассчитывались значения разницы показателей перед и через 12 месяцев после хирургии. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Предоперационная характеристика всех пациентов по группам (медико-демографический, клинический статус, этиологическая характеристика, характеристика воспалительного процесса) была представлена в части 1 статьи «Клинико-функциональные результаты», опубликованной в журнале «Офтальмохирургия» (№3, 2025). Клинический статус, по таким характеристикам, как кератометрия, ВГД и длина оси глаза, достоверно не различался во всех группах. Значимых различий, связанных с воспалительной реакцией и спаечным процессом, в основной группе и группе сравнения выявлено не было (р>0,05).
По преимущественной локализации помутнений в хрусталике в основной группе и группе сравнения преобладала заднекапсулярная и кортикальная катаракта, в контрольной группе — кортикальная и ядерная.
Срок наблюдения составил: в 1-й группе 15,63±2,12 месяца, во 2-й — 15,13±1,96 месяца, в 3-й — 16,70±2,27 месяца (р>0,05).
Разработанная технология. У всех пациентов основной группы операция включала ряд последовательных действий: разделение задних и передних (при наличии) синехий при помощи вискоэластика и шпателя, удаление зрачковой экссудативной мембраны цанговым пинцетом, механическое расширение зрачка посредством ирис-ретрактора, вскрытие передней капсулы хрусталика путем формирования непрерывного кругового капсулорексиса, далее — факоэмульсификация или факоаспирация, имплантация капсульного кольца, задний капсулорексис, частичная витрэктомия витреотомом в передних отделах витреальной полости через роговичный доступ и последующая поэтапная имплантация ИОЛ в капсульный мешок, при которой гаптические элементы располагались в экваторе капсульного мешка, а оптическая часть ИОЛ заводилась за края заднего капсулорексиса в сторону витреальной полости.
Традиционная технология. В группе сравнения операция на всех глазах проводилась в объеме разделения синехий и стандартной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок.
Стандартная технология. В контрольной группе всем пациентам проводилась стандартная факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок.
Во всех трех группах имплантировалась трехчастная ИОЛ Acrysof с углом передней ангуляции гаптики 10°.
Хирургическое вмешательство было выполнено двумя опытными хирургами без интраоперационных осложнений. Клинико-функциональные результаты хирургии катаракты в исследуемых группах были представлены в 1-й части данного исс
Рис. 5. Оптическая когерентная томография переднего сегмента левого глаза пациентки Т. из группы сравнения через 12 месяцев после операции
Fig. 5. Optical coherence tomography of the anterior segment of the eye of patient T. from the comparison group 12 months after surgery
Таблица 1 Показатели положения ИОЛ через 12 месяцев после операции у пациентов исследуемых групп
Table 1 IOL position indicators 12 months after surgery in patients of the study groups
Результаты анализа анатомо-топографических показателей основной группы, группы сравнения и контрольной группы (2-я часть исследования)
По результатам ранее проведенного клинико-функционального анализа (часть 1) рецидивы воспалительного процесса в течение 12 месяцев после операции при разработанной и традиционной технологии зарегистрированы соответственно в 15 и 33,3%, при этом в основной группе в 2 случаях (5%) отмечалось образование единичных синехий, имевших локальный характер (без бомбажа радужки), а в группе сравнения — в 28 случаях (93,3%), причем во всех — с заращением зрачка и бомбажем радужки p<0,001). Данные показатели полностью совпадали с результатами ОКТ переднего сегмента глаза: в основной группе синехии имели ограниченный характер, в пределах зрачкового края, а в группе сравнения спаечный процесс отличался значительной протяженностью, формированием плоскостных синехий, закрытием угла передней камеры и значительным нарушением взаиморасположения и конфигурации структур переднего сегмента глаза.
Показатели положения ИОЛ через 12 месяцев после операции у пациентов основной группы, группы сравнения и контрольной группы представлены в таблице 1, анатомо-топографические показатели состояния переднего сегмента глаза до операции и через 12 месяцев после операции — в таблице 2.
По результатам анализа предоперационных анатомо-топографических показателей переднего сегмента глаза основной группы и группы сравнения (AOD 500, ARA 500, TISA 500, TIA 500, ГПК, LV) статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05), т.е. предоперационное состояние в обеих группах было сходным. Значения этих же показателей в сравнении с контрольной группой перед операцией отличались существенно (р<0,01). В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) наиболее значимые из них в основной и контрольной группах выровнялись и существенными различиями не обладали (р>0,05), что не наблюдалось в группе сравнения. Исключением явились результаты измерения ГПК, которые в основной группе превысили данный показатель в группе сравнения и контрольной группе (4,42±0,05, 3,51±0,14, 4,17±0,02 мм соответственно; р<0,01). Значения дистанции от радужки до передней поверхности ИОЛ в основной и контрольной группах после операции различались в среднем на 0,27 мм (0,83±0,05 и 0,56±0,04 мм соответственно; р<0,01), в основной группе и группе сравнения — на 0,69 мм (0,83±0,05 и 0,14±0,06 мм соответственно; р<0,01). Угол наклона ИОЛ (Tilt) в группе сравнения превосходил этот показатель в основной группе в среднем на 4,07° (9,30±0,63° и 5,23±0,23° соответственно; р<0,01), в основной и контрольной группах — не имел существенных различий (p>0,05). Также не имели существенных различий значения децентрации ИОЛ во всех 3 группах (р>0,05), однако отмечалась небольшая тенденция к ее увеличению в группе сравнения (0,46±0,05 против 0,36+0,02 и 0,32±0,09 в основной и контрольной группах соответственно).
Клинический случай №1. Пациентка Ч. (из основной группы), 46 лет, диагноз: осложненная катаракта, рецидивирующий передний HLA B27-ассоциированный увеит левого глаза, прооперирована по разработанной технологии. По данным ОКТ переднего сегмента: задние синехии протяженностью 360°, экссудативная зрачковая мембрана, бомбаж радужки, колобомы радужки после иридотомии не визуализировались (рис. 2).
В течение года после операции обострений увеита не наблюдалось. По данным ОКТ переднего сегмента глаза через 12 месяцев после операции: равномерная глубокая передняя камера, зрачок правильной формы, свободен от синехий на всем протяжении, угол наклона ИОЛ (Tilt) составил 3°, децентрация ИОЛ — 0,28 мм (рис. 3).
Клинический случай №2. Пациентка Т. (из группы сравнения), 45 лет, диагноз: осложненная катаракта, рецидивирующий HLA B27-ассоциированный передний увеит левого глаза. По данным ОКТ переднего сегмента: иридокорнеальный контакт на фоне бомбажа радужки, колобома радужки после иридотомии не визуализировалась (рис. 4).
Пациентка была прооперирована по традиционной технологии. По данным ОКТ переднего сегмента глаза через 12 месяцев после операции: задние синехии, экссудативная мембрана в зрачке, выраженный бомбаж радужки с формированием иридокорнеальных сращений, угол наклона ИОЛ (Tilt) составил 6,9°, значение децентрации ИОЛ — 0,45мм (рис. 5).
Обсуждение
По результатам проведенного анализа анатомо-топографических данных, полученных при использовании ОКТ переднего сегмента глаза (на приборе CASIA-2), у пациентов, прооперированных по поводу катаракты, осложненной выраженным спаечным процессом (при протяженности задних синехий более 2/3 окружности зрачка) на фоне неинфекционного увеита, установлена высокая эффективность разработанной технологии, которая позволила минимизировать вероятность спаечного процесса в послеоперационном периоде даже при повторных рецидивах воспалительного процесса.
Рецидивы воспаления в течение 12 месяцев после операции при разработанной и традиционной технологиях возникли соответственно в 15 и 33,3% случаев (указано в предыдущей части нашей работы), при этом при разработанной технологии задние синехии сформировались только в 2 случаях (5%), и они имели локальный характер, не приводя к бомбажу радужки, а при традиционной — в 28 случаях (93,3%), при этом распространялись на значительном протяжении, вызывая заращение зрачка и бомбаж.
При разработке новой технологии изначально была поставлена задача увеличения дистанции от задней поверхности радужки до поверхности ИОЛ. Этому поспособствовала частичная витрэктомия в передних отделах витреальной полости и использование трехчастной ИОЛ с углом передней ангуляции 10°, оптическая часть которой заводилась за края предварительно выполненного кругового заднего капсулорексиса диаметром 3,5–4,0 мм [9].
Проведенный анализ убедительно продемонстрировал, что с точки зрения анатомо-топографических данных основной причиной рецидива спаечного процесса в переднем сегменте глаза после имплантации ИОЛ при применении традиционной технологии явилась крайне малая дистанция между передней поверхностью ИОЛ и задней поверхностью радужки (0,14±0,06 мм в сравнении с 0,56±0,04 мм при хирургии обычной сенильной катаракты; p<0,001). Существенным отличительным признаком разработанной технологии (p<0,001) явилось увеличение этого показателя до 0,83±0,05 мм, что, по нашему мнению, обеспечило минимизацию условий для контакта радужки с ИОЛ и капсульным мешком и формирования новых спаек.
Доказательной основой точности анатомо-топографических соотношений, к которым должна стремиться любая хирургия осложненной спаечным процессом УК, в настоящем исследовании явились показатели, полученные при лечении обычной (неосложненной) сенильной катаракты после выполнения стандартной факоэмульсификации. Сравнительный анализ результатов лечения осложненной УК разработанным способом и обычной сенильной катаракты выявил отсутствие значимых отличий анатомо-топографических показателей через 12 месяцев после операции (p>0,05), точнее сказать, произошло практически полное их выравнивание: АОD500 (0,74±0,04 и 0,75±0,03 соответственно), ARA500 (0,27±0,02 и 0,31±0,06), TISA500 (0,26±0,02 и 0,29±0,02), TIA500 (64,42±2,06 и 62,82±2,24). ГПК при этом существенно отличалась (4,42±0,05 и 4,17±0,02 мм; р<0,01), т.е. при предложенной технологии была больше в среднем на 0,25 мм, что объясняется изначально планированным более глубоким позиционированием ИОЛ в сторону витреальной полости.
При сравнительном анализе анатомо-топографических соотношений у пациентов с осложненной УК, прооперированных по разработанной и традиционной технологиям, в те же сроки после операции различия оказались значимыми (p<0,01): АОD 500 (0,74±0,04 и 0,28±0,06 соответственно), ARA 500 (0,27±0,02 и 0,09±0,02), TISA 500 (0,26±0,02 и 0,09±0,02), TIA 500 (64,42±2,06 и 29,57±5,93), ГПК (4,42±0,05 и 3,51±0,14). Причем эти различия оказались значимыми и при сравнительном анализе с пациентами из группы неосложненной катаракты (p<0,01).
Важным критерием качества любой хирургии хрусталика с имплантацией ИОЛ, включая и УК, является стабильное и правильное положение ИОЛ. Естественно, что наклон ИОЛ (Tilt) может приводить к изменению послеоперационной рефракции и снижению качества зрения за счет индукции аберраций высшего порядка. По результатам данного исследования Tilt в основной группе, группе сравнения и в контрольной группе составил соответственно 5,23±0,23°, 9,30±0,63° и 4,90±0,14° градусов, т.е. различия оказались значимыми (p<0,01) в сторону ухудшения только при хирургии осложненной УК по традиционной технологии. На децентрацию ИОЛ в отдаленные сроки после операции спаечный процесс оказал меньшее влияние: 0,36±0,02; 0,46±0,05 и 0,32±0,09 (p>0,05).
Заключение
На основании данных анатомо-топографического исследования переднего сегмента глаза установлено, что основой эффективности разработанной технологии хирургического лечения увеальной катаракты, осложненной выраженным спаечным процессом (при протяженности задних синехий более 2/3 окружности зрачкового края), на фоне неинфекционного увеита, явилось создание достаточно удаленного расстояния между задней поверхностью радужки и передней поверхностью оптики ИОЛ (0,83±0,05 мм в сравнении с 0,14±0,06 мм при традиционной технологии; p<0,001), не допускающего развития спаечного процесса и, в свою очередь, объясняющего значимое уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений (p<0,05), представленных в части 1 настоящего исследования.
Отсутствие спаечного процесса при использовании предложенной разработки в хирургии увеальной катаракты объясняет формирование в послеоперационном периоде нормального анатомо-топографического профиля и нормальных значений структур переднего сегмента глаза (АОD500, ARA500, TISA500, TIA500), максимально приближенных к их значениям при хирургии неосложненной сенильной катаракты (p>0,05).
Информация об авторах
Ольга Владимировна Сафонова, зав. отделением функциональной диагностики и лечебного контроля Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», o.safonova@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-8672-6651
Олег Владимирович Шиловских, к.м.н., генеральный директор Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», ekmntk@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4931-8266
Виктор Николаевич Казайкин, д.м.н., ведущий научный сотрудник Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», victorru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906
Information about authors
Olga V. Safonova, Head of the Department of Functional Diagnostics and Treatment Control, o.safonova@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-8672-6651
Oleg V. Shilovskikh, PhD in Medicine, General Director of Eye Microsurgery Yekaterinburg Center, ekmntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4931-8266
Victor N. Kazaikin, Doctor of Sciences in Medicine, Leading Researcher, victor-ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906
Вклад авторов в работу
О.В. Сафонова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
О.В. Шиловских: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.Н. Казайкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
O.V. Safonova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical processing of data, writing, editing.
O.V. Shilovskikh: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
V.N. Kazaikin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Это исследование не получило какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: This study did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Patient сonsent for publication: No written consent was obtained for this material to be published. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 28.08.2025
Переработана: 21.09.2025
Принята к печати: 10.11.2025
Received: 28.08.2025
Revision: 21.09.2025
Accepted: 10.11.2025
