Рис. 1. Центральная толщина роговицы с течением времени. Прямоугольные участки показывают срединные значения (серая сплошная горизонтальная линия), значения 50-го процентиля (вне прямоугольных отрезков) и значения 90-го процентиля (черная сплошная черная линия). Звездочками помечена статистически значимая разница (р<0,001) между до- и послеоперационными значениями
Рис. 2. Плотность эндотелиальных клеток с течением времени. Прямоугольные участки показывают срединные значения (серая сплошная горизонтальная линия), значения 50-го процентиля (вне прямоугольных отрезков) и значения 90-го процентиля (черная сплошная черная линия)
Фемтосекундно-лазерное сопровождение хирургии катаракты позволяет точно запланировать и провести круговую капсулотомию.
Предопределенный диаметр капсулотомии и центрация в хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением создают возможность для точной внутрикапсульной позиции интраокулярной линзы (ИОЛ). Новый низкоэнергетический лазер (Femto LDV Z8 Ziemer Ophthalmic Systems AG) был внедрен в практику в мае 2014 г. Данный лазер имеет регулируемую низкую энергию с высокой частотой повторения импульсов и оптической системой с высоким апертурным числом. Лазер работает с частотой импульсов в МГц (106 Гц). Сочетание высокой частоты импульсов и низких энергетических уровней позволяет проводить более воспроизводимую капсулотомию с гладкими краями и большей стабильностью.
Высокая частота и низкая энергия импульса может уменьшать ятрогенную травму глаза. Femto LDV Z8 имеет основанный на вакууме интерфейс «жидкость – пациент» для стабильного присасывания и позиционирования во время проведения лазерной процедуры для точного измерения оптическим когерентным томографом (ОКТ) во время хирургии и применения самого лазера. С адаптивным управлением импульсов настройки лечения являются индивидуализированными и базируются на предоперационном измерении плотности катаракты.
Новый лазер является первой по-настоящему мобильной установкой для хирургии катаракты с фемтосекундным сопровождением. Данный новый фемтосекундный лазер включает в себя все компоненты Femto LDV Z6 и, следовательно, обеспечивает хирургу дополнительные возможности для формирования клапанов при лазерном кератомилезе in situ (ЛАЗИК), роговичных карманов для интрастромальных имплантатов при пресбиопии так же хорошо, как и возможность выкраивания роговицы для сквозной кератопластики.
Цель данного исследования – впервые оценить результаты хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением с использованием нового низкоэнергетического фемтосекундного лазера.
Основные измерения включали в себя результаты зрительных функций и клинические параметры, отражающие повреждение ткани глаза.
Пациенты и методы
В последовательные серии случаев были включены пациенты, которым проводилась хирургия катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением с новым низкоэнергетическим лазером. Критериями включения являлись: успешно проведенная капсулотомия и фрагментация хрусталика, выполненная с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 и проведением по меньшей мере одного дооперационного и одного послеоперационного обследования.
Пациенты с одновременной имплантацией торических или мультифокальных ИОЛ были исключены из анализа объективной рефракции и остроты зрения. Помимо этого, пациенты с глазными патологиями, связанными с прогнозом уменьшения остроты зрения после хирургии катаракты, такими как возрастная макулярная дегенерация, глаукома, диабетическая ретинопатия, амблиопия, витреомакулярный тракционный синдром, макулярный разрыв и другими патологиями макулы, были также исключены из исследования.
Параметры лазера выставлялись индивидуально для каждого пациента во время хирургии и основывались на клинических и интраоперационных данных ОКТ. Капсулотомия была выполнена диаметром от 4,1 до 5,0 мм, а фрагментация хрусталика – 4,1 – 5,6 мм.
Все пациенты были обследованы до операции, в 1-й день, через 1, 4 недели и 3 месяца после операции с ретроспективным анализом. Всем пациентам были проведены: лазерная фотометрия водянистой влаги (FM-500 Laser Flare Meter, Kowa Co.), оценка ЦТР (Pentacam, Oculus Optikgerate GmbH), ПЭК (Specular Microscope SP-2000P, Topcon Medical Systems Inc.), определение объективной рефракции (ARK-560A Nidek Co. Ltd.) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ).
Результаты
Рис. 3. Уровни опалесценции водянистой влаги с течением времени. Прямоугольные участки показывают срединные значения (серая сплошная горизонтальная линия), значения 50-го процентиля (вне прямоугольных отрезков) и значения 90-го процентиля (черная сплошная черная линия). Звездочками помечена статистически значимая разница между до- и послеоперационными значениями (р<0,001)
Таблица 1 Демографические показатели и сопутствующая патология
Пред- и послеоперационные значения клинических параметров отражены в табл. 2. МКОЗ значительно повысилась с первых дней после операции по сравнению с дооперационным значением (p<0,001). До и после операции не отмечалось значительной разницы в значении сфероэквивалента (СЭ) рефракции. Срединное значение ЦТР увеличилось в первый день после операции, через 1 неделю после операции значение ПЭК восстановилось и не имело значимой разницы по сравнению с дооперационной величиной (табл. 2 и рис. 2). В среднем лазерный фотометр влагосодержания подсчитал значительное повышение значений после хирургии в течение первых 4 недель и дальнейшее снижение по отношению к нормальным величинам в конце периода наблюдения (табл. 2, рис. 3).
Обсуждение
Мы верим, что это первое исследование для оценки клинических результатов после хирургии катаракты с использованием низкоэнергетического фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 и описания ранних (3 месяца) послеоперационных результатов. Показатели МКОЗ, ЦТР, ПЭК и уровня опалесценции водянистой влаги указывают на то, что фемтосекундный лазер в катарактальной хирургии был эффективным и атравматичным. Среднее значение МКОЗ с использованием нового фемтосекундного лазера в ходе катарактальной хирургии кажется сравнимым с МКОЗ у пациентов, которым проводилась катарактальная хирургия с использованием других фемтосекундных лазеров (LenSx, Alcon Laboratories, Inc.) и традиционной факоэмульсификацией. Исследования сравнения предсказуемости расчета силы ИОЛ показало значительно лучшую предсказуемость в группе с фемтосекундным лазерным сопровождением, чем в группе с традиционной факоэмульсификацией. Несмотря на это, в нашем исследовании не обнаружено статистически значимой разницы в значении медианы СЭ рефракции между до- и послеоперационными значениями хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением с использованием лазера Femto LDV Z8.
Сравнение значений СЭ из предыдущего исследования со значениями СЭ из нашего исследования показало тенденцию к более точному послеоперационному значению СЭ рефракции через 3 месяца после хирургии с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8. Однако критическое рассмотрение данных выводов показало то, что новый низкоэнергетический фемтосекундный лазер не имеет негативного влияния на сферический компонент рефракции и, следовательно, также на расчеты силы ИОЛ.
В нашем исследовании ЦТР была значительно выше через 1 день после операции, но к 1-й неделе возвратилась к нормальным показаниям, которые не были значительно разными по сравнению с дооперационными. Наши результаты отражаются в других исследованиях, которые показали значительное повышение ЦТР на 1-й день после хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением, но незначительную разницу между 1-й неделей после операции и до традиционной катарактальной хирургией. Уровни ЦТР были выше на 1-й день после операции, но сравнимыми с группой с использованием фемтосекундного лазера через 1 неделю и 1 месяц после операции. Исследование ЦТР после создания клапана при ЛАЗИК с использованием механического микрокератома показало статистически значимую разность в толщине клапана, основанную на времени применения вакуума. ПЭК не показала значительных изменений после 3 месяцев наблюдения, что соответствует или даже немного лучше, чем результаты других исследований оценки ПЭК после хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением. Однако ПЭК служит маркером травмы роговицы, и низкая энергия импульса с высокой частотой потенциально снижает ятрогенную травму глаза в ходе операции. Уровни опалесценции в водянистой влаге были значительно повышены в течение первых недель после операции и возвратились к нормальным значениям к 3 месяцам после выполненной хирургии.
Abell и др. недавно сообщили о том, что применение фемтосекундного лазера может уменьшать опалесценцию водянистой влаги передней камеры в связи с уменьшением энергии факоэмульсификации. Эти данные показали почти равные значения опалесценции водянистой влаги между традиционной хирургией катаракты и катарактальной хирургией с фемтосекундным лазерным сопровождением до операции и статистически значимые уровни опалесценции на 1-й день и через 4 недели после хирургии в группе с фемтосекундным лазерным сопровождением. Уровни опалесценции водянистой влаги в нашей группе хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением были ниже, чем в исследовании Abell и др., однако уровни опалесценции на 1-й день после хирургии с фемтосекундным лазерным сопровождением были выше.
Низкоэнергетический Femto LDV Z8 является первой по-настоящему мобильной установкой для хирургии катаракты. Лазерная установка имеет напрямую встроенную в излучатель систему ОКТ, которая использует оптическую систему лазерного пятна для его точной регулировки. Низкая энергия в пределах наноджоулей в комбинации с высокими частотами в пределах МГц использовались для создания хорошо сфокусированных лазерных импульсов. С помощью регулировки энергии на месте и повышения частоты могут быть также достигнуты высокая точность и потенциальное снижение травматичности глаза.
В стандартном окружении операционного зала все шаги хирургии катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением могут быть выполнены с использованием стандартного операционного микроскопа без необходимости перемещения пациента или хирурга в ходе операции. Это может сократить время операции и иметь экономические выгоды.
Катарактальная хирургия с фемтосекундным лазерным сопровождением с капсулотомией и фрагментацией хрусталика, выполненная на новом фемтосекундном лазере Femto LDV Z8, была безопасной и атравматичной, основываясь на оценке переднего сегмента и остроты зрения. СЭ рефракции и расчет силы ИОЛ были, по крайней мере, такими же точным, как и рефракционные результаты хирургии катаракты с использованием фемтосекундного лазера других лазерных установок.
Mariacher S., Ebner M., Seuthe A., Januschowski K., Ivanescu C., Opitz N., Szurman P., Boden K.T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery: First clinical results with special regard to central corneal thickness, endothelial cell count, and aqueous flare levels // J. Cataract Refract. Surg. – 2016. – Vol. 42. – P. 1151 – 1156.
