Хирургия катаракты у пациентов с синдромом мелкой передней камеры после синустрабекулэктомии, осложненной отслойкой сосудистой оболочки

    Введение

    Помутнение хрусталика у пациентов с глаукомой в практике офтальмохирурга встречается нередко и всегда порождает ряд сложных вопросов. Это и необходимость в комбинированной хирургии или определение очередности операций и наличие сопутствующих особенностей глаукомного глаза, которые часто осложняют выполнение традиционной факоэмульсификации. Клинический опыт свидетельствует о том, что появление помутнений в хрусталике в виде осложненной катаракты с последующим их прогрессированием достаточно часто наблюдается и после антиглаукоматозных операций, риски развития катаракты после трабекулэктомии может возрасти до 78 % [1]. Трабекулэктомия и ее модификации является наиболее часто выполняемой процедурой и является «золотым стандартом» при хирургии глаукомы во всем мире. Любое хирургическое вмешательство может сопровождаться развитием осложнений. К ранним осложнениям трабекулэктомии относят: синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальную отслойку, наружную фильтрацию внутриглазной жидкости, прогрессирование катаракты и др. с вероятностью возникновения до 50 % [2–4]. Синдром мелкой передней камеры объединяет разные по патогенезу состояния, сопровождается образованием передних и задних синехий, прогрессированием катаракты, дистрофическими изменениями роговицы, вторичной глаукомой. Причинами возникновения синдрома мелкой передней камеры чаще всего являются наружная фильтрация ВГЖ, цилиохориоидальная отслойка или зрачковый блок в раннем послеоперационном периоде наружная фильтрация ВГЖ встречается в 17,8 % случаев [5–8] и может быть вызвана техническими погрешностями при выполнении основных этапов операции или нарушением репаративных процессов в тканях глаукомного глаза.

    Лечение данного состояния проводится как консервативно, так и хирургически. При отсутствии эффекта от консервативной терапии назначают хирургическое лечение: при значительных дефектах конъюнктивальной раны дополнительное наложение швов; трепанация склеры с последующим восстановлением передней камеры сбалансированным раствором. Наиболее распространенным способом хирургического лечения сосудистой отслойки является задняя трепанация склеры в проекции максимального выстояния сосудистой отслойки с эвакуацией жидкости из субхориоидального пространства [6, 8–10]. Несмотря на то что проблема мелкой передней камеры после хирургии глаукомы довольно изученная и нередкая, лечение ее до сих пор иногда вызывает сложности, особенно в случае продолжающейся персистенции отслойки сосудистой оболочки, что может привести к необратимым последствиям для зрительных функций.

    Цель — оценить эффективность хирургии катаракты у пациентов с синдромом мелкой передней камеры после трабекулэктомии, осложненной отслойкой сосудистой оболочки на клинических примерах.

    Материалы и методы

    В КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница» с интервалом в 2 недели проходили лечение двое пациентов со схожим анамнезом.

    Пациент Б., 70 лет (пациент № 1). Из особенностей анамнеза: наблюдение по поводу первичной открытоугольной глаукомы более 20 лет. ЗНО предстательной железы, в процессе химиотерапии, хронический гепатит В. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом отслойка сосудистой оболочки, открытоугольная оперированная глаукома, набухающая катаракта, отек роговицы левого глаза. Месяц назад на этом глазу выполнена синустрабекулэктомия. Обратился в кабинет неотложной помощи с ухудшением зрения, госпитализирован по неотложным показаниям. При осмотре острота зрения левого глаза 0,005 нк, гипотония –1, складки десцеметовой оболочки роговицы, мелкая передняя камера, зрачок на свет не реагирует, хрусталик частично мутный, глубжележащие среды не визуализируются. В-сканирование левого глаза: пузыревидная отслойка сосудистой оболочки, жидкость низкой эхоплотности.

    На следующий день взят в операционную, выполнена задняя трепанация склеры с восстановлением передней камеры с положительным эффектом. Однако на 3-и сутки после хирургии — ухудшение состояния — прогрессирование катаракты, обмельчание передней камеры, усиление отека роговицы. Пациент снова взят в операционную. Выполнено: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, ревизия фильтрационной зоны с дополнительным наложением швов на склеральный лоскут и конъюнктиву, ревизия зоны склеральной трепанации с дренированием супрахориоидального пространства и восстановление тонуса глазного яблока интравитреальной инъекцией в проекции плоской части цилиарного тела 0,3 мл газа С2F6. Интраоперационных осложнений не зафиксировано.

    Пациент К., 68 лет (пациент № 2). Из особенностей анамнеза: наблюдение по поводу первичной открытоугольной глаукомы около 1 года. Гипертоническая болезнь 2 ст., компенсированная. Поступил в хирургическое отделение для выполнения синустрабекулэктомии на левом глазу. На следующий день — отслойка сосудистой оболочки — выполнена задняя трепанация склеры. Без эффекта. Пациент снова взят в операционную, выполнено: ревизия зоны склеральной трепанации с дренированием супрахориоидального пространства, наложение дополнительных швов в фильтрационной зоне. Однако в связи с прогрессированием катаракты, обмельчанием передней камеры, усилением десцеметита пациент был вновь взят в операционную. Было проведено: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (I-Flex (i-Medical®, Германия)), ревизия фильтрационной зоны с дополнительным наложением швов на склеральный лоскут и конъюнктиву, ревизия зоны склеральной трепанации с дренированием супрахориоидального пространства и восстановление тонуса глазного яблока интравитреальной инъекцией в проекции плоской части цилиарного тела 0,3 мл газа С2F6.

    Послеоперационное ведение у обоих пациентов было стандартным и заключалось в противовоспалительной местной терапии, профилактике инфекционных осложнений и кератопротекторов. В обоих случаях для расчета силы интраокулярной линзы был использован оптический биометр Lenstar, а для хирургии — комбайн Constellation© Vision System Alcon. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Из особенностей хирургии в обоих случаях можно отметить работу в условиях сниженной визуализации и мелкой передней камеры и гипотонии, что потребовало от хирурга использовать дополнительные манипуляции: деэпителизацию роговицы, восстановление передней камеры с разделением синехий вискоэластиком, подбор гидродинамических показателей при работе факомашины и др.

    Результаты и обсуждение

    Динамика по остроте зрения и уровню внутриглазного давления указана в таблицах 1 и 2.

    В раннем послеоперационном периоде у обоих пациентов значительно улучшилось состояние: восстановилась передняя камера, улучшилась прозрачность роговицы, повысился тонус глазного яблока, повысилась острота зрения, произошло прилегание сосудистой оболочки (рис. 1, 2).

    Через 3 недели после комбинированного вмешательства положительная динамика по зрению сохранилась. Однако у пациента № 1 снова произошла отслойка сосудистой оболочки, вероятно, наличие тяжелого сопутствующего заболевания (ЗНО в процессе химиотерапии) в итоге повлияло на течение послеоперационного периода. Учитывая тяжесть общего состояния, наличие довольно высокого зрения и отсутствие осложненной гипотонии, пациента решено было вести консервативно, лечение проходит с положительной динамикой. Пациент № 2 через 3 недели показал значимое повышение остроты зрения (до 0,6 н/к), прозрачные оптические среды, прилежащие оболочки, однако внутриглазное давление оказалось на уровне верхней границы нормы по Маклакову при условии работающей зоны фистулы, пациенту была добавлена гипотензивная терапия. Пациент также оставлен под амбулаторное наблюдение.

    В представленных клинических случаях показанием к хирургическому лечению катаракты явилось ее прогрессирование на фоне гипотонии, обмельчания передней камеры и дистрофических изменений роговицы.

    Уже на этапе планирования хирургии у таких пациентов возникают проблемы при расчете интраокулярной линзы: при гипотонии изменяется осевая длина и кератометрические показатели, что может привести к ошибкам [7].

    На рис. 1 наглядно показана разница в расчете между «здоровым» глазом и глазом с гипотонией: отличаются данные как кератометрии, так и осевой длины. Оптическая сила линзы отличается на 4D. Данные анамнеза пациента показали, что ранее анизометропии у пациента не наблюдалось, поэтому принято решение принять во внимание расчет по парному (правому) глазу. Рефракционный результат показал, что это было правильное решение в данном случае. У пациента № 2 таких отличий между глазами выявлено не было, и расчет был произведен по оперируемому глазу.

    К интраоперационным особенностям хирургии можно отнести: необходимость использования вискоэластиков повышенной вязкости с целью восстановления и поддержания достаточной глубины передней камеры, окрашивание передней капсулы в связи с ограниченной визуализацией, важно контролировать гидродинамическую нагрузку высотой бутыли с раствором, интенсивностью аспирации или педалью при использовании режима двойного контроля, в связи нестабильностью передней камеры. Также для таких пациентов характерен недостаточный мидриаз, что может потребовать дополнительных манипуляций.

    Другими авторами проводились исследования безопасности факоэмульсификации катаракты у пациентов с гипотонией после синустрабекулэктомии и катарактой. Определили, что после 6 месяцев наблюдения глазная гипотония была полностью устранена у 68 % пациентов, в то время как у 32 % пациентов все еще глазная гипотония, а у части была стойкая гипотоническая макулопатия. Основным механизмом, объясняющим повышение ВГД после операции по удалению катаракты при постфильтрационной гипотонии глаза, авторы предполагают наличие вызванной хирургическим путем воспалительная реакция наряду с образованием рубцовой ткани. Результаты лечения авторами были признаны многообещающими, однако, учитывая небольшую выборку авторы предлагают продолжить исследования в данном направлении [11].

    В наших клинических случаях хирургическое лечение катаракты сопровождалось дополнительной герметизацией зоны фильтрации, с целью снижения риска рецидива обмельчания передней камеры и введением газа в витреальную полость для поддержания тонуса и дополнительной поддержки оболочек. Ранний послеоперационный период показал хорошие результаты, однако в дальнейшем были выявлены различия в течении процесса.

    Заключение

    Таким образом хирургическое лечение катаракты осложненной синдромом мелкой передней камеры после трабекулэктомии на фоне отслойки сосудистой оболочки является сложной задачей. Работа происходит в условиях сниженной визуализации, мелкой передней камеры и гипотонии, что требует от хирурга использование дополнительных манипуляций, все это повышает риск интра- и послеоперационных осложнений. Даже в случае успешной хирургии и гладкого раннего послеоперационного периода, дальнейшее течение процесса может быть различным: от рецидива отслойки сосудистой оболочки до необходимости возврата к гипотензивной терапии. Необходимо дальнейшее изучение данного вопроса с целью определения оптимальной тактики ведения таких пациентов.