Хирургия катаракты у пациентов с увеальной меланомой

    Актуальность

    Увеальная меланома (УМ) — наиболее распространенное злокачественное внутриглазное новообразование, поражающее преимущественно взрослое население. Средний возраст пациентов c УМ варьируется от 58 до 62 лет [1]. В настоящее время тенденции в лечении УМ носят выраженный органосохраняющий характер, что обусловлено не только ухудшением качества жизни у пациентов с анофтальмом [2–4], но и отсутствием различий в выживаемости при проведении энуклеации и при сохранении глаза [5, 6].

    В лечении первичного очага УМ используются хирургические методы, радио- и термотерапия. Стереотаксическая радиохирургия (СТРХ) применяется в лечении больших опухолевых очагов, транспупиллярная термотерапия (ТТТ) — малых [7, 8]. При этом золотым стандартом лечения УМ во всем мире является брахитерапия (БТ). Высокая эффективность локальных методов лечения, достигающая, по данным разных авторов, 90%, тем не менее не исключает развития осложнений. Наиболее частым осложнением лечения УМ, по данным Zemba и COMS [9, 10], является катаракта, развивающаяся в 4,2– 53,8 и 8–69% после БТ с Ru-106 и I-125 соответственно.

    Препятствуя визуальному контролю УМ, а также снижая остроту зрения и, как следствие, качество жизни пациентов, помутнение хрусталика является основанием для хирургического его удаления. По имеющимся данным, хирургии катаракты у пациентов с УМ посвящены единичные зарубежные публикации, в РФ такой опыт вовсе отсутствует.

    Цель

    Представить результаты хирургии катаракты после органосохраняющего лечения пациентов с УМ.

    Материал и методы

    В исследование включены пациенты с УМ, получившие лечение в отделе офтальмоонкологии и радиотерапии головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 1994 по 2024 г. БТ с Ru-106 была выполнена в 125 (82,3%) случаях, СТРХ — в 7 (4,6 %), ТТТ — в 20 (13,2 %).

    Удаление катаракты было выполнена у 152 пациентов после лечения УМ, из них 52 (34%) были мужчины, 100 (66%) — женщины. Средний возраст пациентов составил 66 лет (от 18 до 87 лет). Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до лечения УМ варьировала от 3,0 до –0,08 logMAR, в среднем 0,6±0,6 (по десятичной шкале от 0,001 до 1,2, в среднем 0,25±6,0 линии).

    Средняя высота опухоли, по данным В-сканирования, до лечения составила — 4,3±2,2 мм (от 1,16 до 9,5 мм), протяженность — 10±3,5 мм (от 2,5 до 19,6 мм). Распределение опухоли по классификации TNM (AJCC 2018) оказалось следующим: T1 — 47,4% (n=72) пациентов, T2 — 40,8% (n=62), T3 — 11,8% (n=18).

    УМ вовлекала в процесс исключительно хориоидею в 84% (n=127) случаев, в 11,2% (n=17) — хориоидею и цилиарное тело, в 2% (n=3) — хориоидею, цилиарное тело и радужку, в 2% (n=4) — радужку и цилиарное тело.

    В 0,7% (n=1) случаев имела место УМ радужки.

    Средняя поглощенная доза на склеру при БТ составила 812±410 Гр (от 309 до 1495 Гр), на вершину — 130– 140 Гр (от 116 до 160 Гр). При СТРХ в случае проведения «Гамма-нож» предписанная доза составила 30 Гр@50%, «Кибер-нож» — 28 Гр. Во время планирования было установлено ограничение на структуры глаза, в том числе хрусталик. При этом максимальная доза на хрусталик составила не более 35,5 Гр.

    Средняя высота УМ после лечения составила 2,5±1,3 мм (от 0,7 до 7,6 мм), протяженность — 7,8±2,6 мм (от 2 до 16,2 мм). При этом на момент вмешательства в 86 случаях (62,8%) отмечена клинически полная регрессия опухоли, в 51 (37,2%) — частичная. В 1 случае вмешательство выполняли при подозрении на рецидив опухоли спустя 20 мес. после выполненной БТ, что после достижения визуализации опухолевого очага было подтверждено. Пациенту проведена повторная БТ.

    Общий срок наблюдения (от момента лечения УМ до последней явки составил 87 мес. (от 3 до 367 мес.).

    Удаление катаракты выполняли в среднем через 36±38 мес. (от 3 до 284 мес.) от начала лечения УМ с лечебной и диагностической целями. Показаниями для хирургии катаракты являлось снижение остроты зрения у пациентов и помутнение хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза.

    Распределение по сроку проведения хирургии представлено на рисунке 1. МКОЗ на момент хирургии катаракты варьировалась от 3,0 до 0,02 logMAR, в среднем 1,4±0,9 (по десятичной шкале от 0,001 до 0,95, в среднем 0,04±9 линий). Факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) выполнена у 148 (97,4%) пациентов (148 глаз) после лечения УМ. Техника ФЭК была использована при помутнениях хрусталика разной степени: от локальных, кортикальных, заднекапсулярных помутнений до тотальных помутнений, а также при молочных катарактах. ФЭК проводилась в том числе на глазах, где катаракта была осложнена псевдоэксофлиативным синдромом и наблюдалась слабость связочного аппарата хрусталика, что связывают с проведением лучевой терапии. Интракапсулярную экстракцию катаракты (ИЭК) проводили в 2 (1,3%) случаях, когда у пациентов наблюдался подвывих хрусталика 2–3-й степеней.

    Показанием к экстракапсулярной экстракции катаракты, выполненной 2 случаях (1,3%), являлось наличие «бурой» катаракты. ФЭК у пациентов с УМ проводилась по стандартной методике. Среди особенностей вмешательства можно отметить частое отсутствие розового рефлекса глазного дна из-за центральной локализации опухоли и зоны атрофии после лечения, что затрудняет визуализацию задней капсулы хрусталика.

    Оптическая сила имплантируемой ИОЛ варьировала от 11,5 до 25,5 дптр и в среднем составила 20,5±3,0 дптр.

    В основном при ФЭК имплантировались монофокальные ИОЛ из гидрофобного акрила. Преимущественно использовались такие модели, как Alcon AcrySof SA60AT, AcrySof SN60AT, HOYA. В 2 случаях ИЭК имплантировались отечественные ИОЛ моделей РСП-3. Миопическая рефракция до хирургии наблюдалась у 21 пациента (13,8%) и составила (−)3,7±(−)0,6, гиперметропическая же — у 19 пациентов (12,5%) и была равна 1,5±0,6.

    Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ MedCalc19.5.3. и Microsoft Office Excel 2019 и включала анализ трехи пятилетней выживаемости методом Каплана – Мейера, анализ остроты зрения до хирургии и после (критерий Уилкоксона).

    Результаты

    Во всех случаях хирургия катаракты позволила достичь прозрачности оптических сред, обеспечив офтальмоскопический контроль УМ. У 137 (90%) пациентов МКОЗ возросла. У 15 (10%) пациентов осталась той же ввиду центральной локализации УМ, имеющейся частичной атрофии зрительного нерва (n=2) и лучевой ретинопатии (n=3). В 35% (n=48) случаев МКОЗ варьировала от 3,0 до 1,0 logMAR (по десятичной шкале от 0,001 до 0,1), в 25% (n=34) — от 1,0 до 0,3 logMAR (по десятичной шкале от 0,1 до 0,5), в 40% (n=55) случаев МКОЗ была равна от 0,2 до 0,0 по шкале logMAR (по десятичной шкале более 0,5). После хирургии катаракты средняя МКОЗ достоверно повысилась и составила 0,7±0,7 logMAR, от 3,0 до 0,0 logMAR (р<0,0001, критерий Уилкоксона). По десятичной шкале острота зрения составила от 0,001 до 1,0, в среднем 0,2±7,0 линии.

    У 19,7% (n=30) пациентов после удаления катаракты отмечено появление хирургически индуцированного астигматизма. В среднем значение его составило − 1,5.

    Также у 6 (4%) пациентов развилась вторичная катаракта, по поводу чего проведена лазерная капсулотомия. Ранних и поздних осложнений хирургии катаракты выявлено не было ни в одном случае. У 6 (4%) пациентов после выполненной ФЭК + ИОЛ с диагностической целью была проведена ТТТ УМ.

    Ни в одном случае не было выявлено рецидива и экстрабульбарного роста опухоли после проведенного вмешательства при среднем сроке наблюдения 32±30 мес. (от 3 до 235 мес.) (рис. 2). У 2 пациентов выявлены метастазы УМ за представленный срок наблюдения. У одного пациента выявлены множественные метастазы через 337 мес. от лечения УМ и спустя 235 мес. после хирургии катаракты. У второго пациента — через 78 мес. после БТ УМ и спустя 74 мес. после ФЭК + ИОЛ.

    При этом трех- и пятилетняя выживаемость пациентов с УМ после хирургии катаракты составила 100%, десятилетняя — 94% (рис. 2).

    Обсуждение

    Помутнения в хрусталике существенно снижают МКОЗ пациента наряду с другими осложнениями лучевой терапии. Проведенный анализ динамики качества жизни у пациентов при различных вариантах лечения УМ демонстрирует уменьшение суммарного показателя качества жизни. Пациенты, пролеченные с помощью лучевой терапии, сообщают о наличии эмоционального стресса и жалоб на нарушение зрения [11]. Именно поэтому основной тенденцией современного лечения УМ является не только борьба за жизнь и больной глаз пациента, но и за сохранение максимально возможных зрительных функций как основного фактора, определяющего качество жизни [6].

    Удаление катаракты с имплантацией ИОЛ — наиболее распространенное и изученное хирургическое вмешательство в офтальмологической практике (7 млн случаев хирургии проводится в Европе ежегодно и 20 млн случаев — по всему миру [12]), необходимость и безопасность которой не вызывает вопросов. Хирургия катаракты у пациентов с УМ минимально освещена в мировой литературе, а в отечественной литературе публикации отсутствуют вовсе. При этом потребность в удалении мутного хрусталика, препятствующего визуальному контролю УМ, а также снижающего остроту зрения, остается высокой. Так, исследования COMS показали, что из 532 пациентов с нативным хрусталиком после БТ лишь у 170 пациентов не было отмечено помутнений хрусталика (32%), а у 68% (n=362) развилась катаракта: 313 (59%) не были прооперированы, а у 49 (9%) пациентов была выполнена хирургия катаракты в течение 5 лет после основного лечения [10]. При этом T.K. Bozkurt и соавт. отмечают, что из отчета COMS можно сделать вывод о том, что лишь 12% глаз подверглись вмешательству по удалению катаракты, несмотря на 83% распространенность через 5 лет после лечения. T.K. Bozkurt и соавт. полагают, что операция по удалению катаракты на этих глазах могла быть отложена из-за соображений безопасности — опасений диссеминации опухоли [10, 13].

    Развитие катаракты у пациентов с УМ, по данным литературы, имеет связь с возрастом — риск помутнения хрусталика повышается на 15% с каждой декадой жизни пациента [14]. Так, медиана возраста, по данным COMS, составила 64 года [15], что сопоставимо с нашими данными — 67 лет. На развитие помутнений хрусталика и последующей хирургии катаракты влияют также размер и локализация опухоли. Так, катаракта имеет место чаще у пациентов с УМ больших размеров и преэкваториальной локализации. P. Finger в своей работе сообщает, что лечение БТ с Pd-103 опухолей передней локализации является катарактогенным в 85% случаев по сравнению с лечением опухолей постэкваториальной локализации (17%) [15].

    При этом развитие катаракты может сопровождать любой из методов лечения УМ, в том числе малоинвазивные, такие как ТТТ. В наше исследование вошло 20 пациентов, которым была выполнена первично ТТТ. C.L. Shields и соавт. выделяют в своей работе катаракту как осложнение ТТТ [8]. По нашим наблюдениям, ТТТ приводит только к локальным помутнениям хрусталика вследствие ятрогенного воздействия и развития передних синехий.

    Нативный хрусталик человека, в соответствии с данными литературы, чувствителен к лучевому излучению.

    По некоторым сведениям, помутнения хрусталика могут развиться при единовременном воздействии излучения в пределах 2 Гр. Однако, по данным COMS, процент развития помутнения хрусталика после хирургии катаракты оказался выше в группах, где доза на хрусталик при облучении составила более 24 Гр [10]. Еще в одном исследовании T. Gill и соавт. проанализировали 933 пациента, пролеченных БТ c Ru-106 и c I-125 c 2010 по 2022 г.

    Из 933 пациентов хирургия катаракты была выполнена у 172. Сравнив с общей популяцией, авторы отметили, что БТ повышает вероятность хирургии катаракты.

    Кроме того, процент случаев экстракции мутного хрусталика был выше в 2 раза в группе пациентов, пролеченных с использованием офтальмоаппликаторов I-125, что связывают с более агрессивным действием I-125.

    В 1984 г. Augsburger и Shields впервые описали экстракцию катаракты после лечения УМ у 13 пациентов.

    Тем не менее авторами исследования не было выявлено улучшения МКОЗ у пациентов [16].

    В 1991 г. Fish сообщил о 11 пациентах после лечения БТ УМ с последующей хирургией катаракты. В послеоперационном периоде у 7 пациентов из 11 (63,6%) повысилась МКОЗ. У 2 пациентов из 11 в длительном послеоперационном наблюдении МКОЗ снизилась по причинам, не связанным с хирургией катаракты [17].

    В исследовании T. Gill и соавт. средняя МКОЗ после хирургического вмешательства составила 0,32 [9], что также сопоставимо с данными COMS — у 49 пациентов медиана остроты зрения до хирургии катаракты составила 0,16, а после — 0,4 [7]. Результаты нашего исследования демонстрируют схожие результаты: медиана МКОЗ до оперативного лечения составляла 0,05, после хирургии — 0,4.

    Хирургия катаракты у пациентов с УМ, по нашим данным, позволяет достоверно и значительно повысить МКОЗ. Так, у 137 (90%) пациентов МКОЗ повысилась, и лишь у 15 (10%) — осталась прежней. Ухудшения зрительных функций при среднем сроке наблюдения 32 мес. не было выявлено ни в одном случае. По данным J. Wachtlin и соавт., ни у одного из 35 пациентов после ФЭК не ухудшилась МКОЗ при среднем сроке наблюдения 16 мес. [18].

    В литературе также отмечается необходимость выполнения данного вмешательства с диагностической целью для обеспечения локального опухолевого контроля [19].

    В 6 случаях после хирургии катаракты, проведенной с диагностической целью, была выполнена ТТТ УМ.

    Хирургия катаракты у данной группы пациентов осложнена наличием синехий, рубеоза радужки, вторичной глаукомы и технически сложнее. Интраоперационно наличие синехий может осложниться разрывом капсулы, последующей передней витрэктомией и требует зачастую использования ирис-ретракторов. При этом хирургия катаракты у пациентов с УМ, как правило, не сопровождается осложнениями [20]. Единичные публикации сообщают, что у 2,7–4,0% пациентов возможна отслойка сетчатки, что, однако, описано как осложнение ФЭК + ИОЛ у пациентов без УМ и чаще ассоциировано с наличием задней отслойки стекловидного тела и периферических дегенераций сетчатки [21].

    Ключевым вопросом в хирургии катаракты у пациентов с УМ является безопасность данного вмешательства — как локальная, так и системная. По нашим данным, за срок наблюдения (32 мес. в среднем) ни у одного пациента не было выявлено рецидива опухоли и экстрабульбарного роста.

    По данным исследования J. Wachtlin, у 6 (8,3%) из 72 пациентов зафиксировано метастазирование УМ [18]. Gragoudas и соавт. сообщают о 11 случаях возникновения метастазов среди 82 пациентов, что не превышает процент метастазирования у пациентов без хирургии катаракты. В нашем исследовании у 2 (1,3%) пациентов из 152 выявлены метастазы УМ за весь срок наблюдения.

    При этом трех- и пятилетняя выживаемость пациентов с УМ после хирургии катаракты составила 100%, десятилетняя — 94%.

    Заключение

    Таким образом, хирургия катаракты у пациентов с УМ достоверно повышает остроту зрения и обеспечивает визуальный контроль за опухолью, не ухудшает локальный и системный исходы УМ, а также не сопровождается ранними и поздними послеоперационными осложнениями.

    Информация об авторах

    Андрей Александрович Яровой, д.м.н., зав. отделом офтальмоонкологии и радиотерапии, заслуженный врач Российской Федерации, yarovoyaa@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054

    Антон Сергеевич Алексеев, врач-ординатор, Fxmrufer 00@ yandex.ru; https://orcid.org/0009-0003-7714-4088

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., зав. отделением хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Information about the authors

    Andrey A. Yarovoy, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Ocular Oncology and Radiology Department, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054

    Anton S. Alekseev, Clinical Resident, Fxmrufer00@yandex.ru; http://orcid.org/0009-0003-7714-4088

    Evgeniy N. Panteleev, PhD in Medicine, Head of Cataract Surgery and Intraocular Correction Department, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.С. Алексеев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, сбор, анализ и обработка материала.

    Е.Н. Пантелеев: существенный вклад в концепцию работы, сбор, анализ и обработка материала.

    Authors’ contribution:

    A.A. Yarovoy: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    A.S. Alekseev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing.

    E.N. Panteleev: significant contribution to the concept of the work, editing, analysis and processing of the material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 25.04.2025

    Переработана: 24.06.2025

    Принята к печати: 22.07.2025

    Originally received: 25.04.2025

    Final revision: 24.06.2025

    Accepted: 22.07.2025