Хирургия рефрактерной глаукомы: проблемы и пути решения

    На сегодняшний день наличие на офтальмологическом рынке большого количества препаратов местного гипотензивного действия позволяет эффективно осуществлять подбор медикаментозной терапии в зависимости от стадии глаукомного процесса и уровня исходного внутриглазного давления. Нерешенной остается проблема так называемой рефрактерной глаукомы, т.е. таких вариантов ее течения, которые характеризуются резистентностью к медикаментозному, лазерному и традиционным техникам хирургического лечения, устойчиво высоким цифрам внутриглазного давления и относительно быстрым прогрессированием. Как правило, при таком течении глаукомы присутствуют выраженные анатомические изменения в дренажной системе глаза, такие как гониодисгинез, грубые гониосинехии, неоваскуляризация корня радужки и распространение над трабекулярным аппаратом фиброваскулярной ткани, выраженные отложения пигмента на структурах радужно-роговичного угла. Большинство авторов относят к рефрактерным такие виды глаукомы, как врожденная, ювенильная, ранее оперированная некомпенсированная глаукома, глаукома при афакии и артифакии, большинство видов вторичной глаукомы, глаукома у пациентов моложе 40 лет, а также далеко зашедшая стадия первичной открытоугольной глаукомы.

    Стандартом хирургии глаукомы стала предложенная Cairns J.E. в 1986 г. трабекулэктомия и различные её модификации. Однако в случаях так называемой рефрактерной глаукомы традиционная гипотензивная операция редко бывает успешной. Это обусловлено чрезмерной фибропластической активностью тканей, что приводит к быстрому рубцеванию создаваемых в ходе гипотензивного вмешательства путей оттока водянистой влаги.

    В целях коррекции процессов рубцевания было предложено использование в ходе гипотензивного вмешательства препаратов с антиметаболической активностью – 5-фторурацила и митомицина С. Механизм их действия основывается на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, что тормозит пролиферацию эписклеральных фибробластов и препятствует чрезмерному фибропластическому ответу на операционную травму. Использование их в ходе операции способствует формированию хорошо функционирующей фильтрационной зоны и позволяет пролонгировать гипотензивный эффект хирургического вмешательства. В настоящие время 5-фторурацил получил широкое распространение в ведении пациентов в послеоперационном периоде в виде так называемого «нидлинга» фильтрационной зоны.

    Однако, наряду с пролонгированием гипотензивного эффекта, применение антиметаболитов сопряжено с повышением риском развития ряда осложнений. Прежде всего, к ним относятся замедленное заживление операционной раны с формированием фистул фильтрационной подушечки, несостоятельность швов и наружная фильтрация. Все это ассоциировано с длительно существующей гипотонией, а также с возможностью инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

    Принципиально иной путь решения проблемы рефрактерных форм глаукомы – циклодеструктивные операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости. Наибольшее распространение получило воздействие на цилиарное тело лазерной энергией, приводящее к деструкции эпителия отростков цилиарного тела и снижению перфузии в цилиарных сосудах, что вызывает атрофию отростков и, как следствие, снижение внутриглазного давления. На сегодняшний день ввиду непредсказуемости гипотензивного эффекта, а также в связи с риском развития довольно серьезных осложнений, лазерные циклодеструктивные вмешательства рекомендованы как операции «последнего выбора» для уменьшения болевого синдрома и снижения гипертензии у пациентов с необратимо низкими зрительными функциями.

    Особое предпочтение в хирургии рефрактерной глаукомы отдается применению различных дренирующих устройств. Все многообразие имеющихся в настоящий момент дренажей по механизму действия можно условно разделить на три группы. Первая – имплантаты, препятствующие сращению поверхностного и глубокого листков склеры, а в ряде случаев также поверхностного листка склеры и конъюнктивы. К ним относятся различные коллагеновые и гелевые имплантаты, Аллоплант, Ксенопласт, iGEN, Hemashield, Глаутекс, HealaFlow и другие. Вторая группа – многочисленные дренажи в виде шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный ток внутриглазной жидкости из передней (реже из задней) камеры в субконъюнктивальное (реже, в супрахориоидальное) пространство: устройства Molteno, Ex-PRESS, Baervaldt, лейкосапфироваый эксплантодренаж и прочие. Третье группу представляют так называемые клапанные имплантаты, направленные на формирование регулируемого оттока водянистой влаги – устройства Krupin-Denver, Ahmed.

    В качестве дренажа могут быть использованы различные биологические материалы – так называемые, аутоимплантаты (ими, например, могут служить ткани собственной склеры, роговицы, капсула хрусталика), аллодренажи из аналогичных материалов донора и ксеноимплантаты из тканей животных. Наиболее перспективными представляются дренажи из полимерных материалов – так называемые, эксплантодренажи.

    Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день трубчатых дренажей является шунт Ex-PRESS, изготовленный из медицинской нержавеющей стали и представляющий собой трубку длиной 2,64 мм [2, 5]. На дистальном конце трубки имеется дисковидная пластина с вертикальным каналом, оптимизирующим поток жидкости, а проксимальный конец трубки скошен и имеет шпору, предотвращающую дислокацию шунта кнаружи, и дополнительный порт для непрерывного тока жидкости на случай закупорки основного отверстия. Наружный диаметр трубки - 400 мкм, внутренний – 50 мкм. Дренаж имплантируется в переднюю камеру специальным инжектором после формирования склерального лоскута размерами 3х3 мм и обработки склерального ложа раствором антиметаболита. Дисковидная пластина дренажа прикрывается склеральным лоскутом, который фиксируется стандартным способом.

    В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» был разработан оригинальный эксплантодренаж, изготовленный из биологически инертного материала лейкосапфира и представляющий собой трубку диаметром 0,7 мм и длиной 2,6 мм, проксимальный конец которого скошен, а основание расширено до 0,9 мм и имеет специальные площадки для захвата дренажа инструментом-манипулятором [3, 4]. Техника имплантации проста и заключается формировании склерального лоскута (или туннеля в склере) и введения шунта в переднюю камеру с помощью пинцета после формирования входного канала иглой 23-25 G. Дополнительной фиксации дренаж не требует.

    Использование большинства трубчатых дренажей сопряжено с риском развития таких типичных для гипотензивной хирургии осложнений, как избыточная фильтрация водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и ассоциированная с этим послеоперационная гипотония, цилиохориоидальная отслойка и так называемый синдром «мелкой передней камеры». Чтобы избежать этих проблем авторы предлагают предварительное введение вискоэластика в переднюю камеру в ходе гипотензивного вмешательства, реже после него, а также разрабатывают модификации дренирующих устройств, подбирая оптимальный диаметр просвета трубки, через которую осуществляется ток водянистой влаги.

    Проблема чрезмерной фильтрации в раннем периоде после хирургического вмешательства привела к созданию так называемых клапанных дренажных устройств. Наибольшее распространение среди клапанных имплантатов получил дренаж Ahmed [1]. Он представляет собой довольно сложную конструкцию из силиконовой трубки, соединенной с клапаном, который заключен в полипропиленовый резервуар. Резервуар устройства имплантируется в верхних отделах в сформированный карман в субтеноновом пространстве, между прямыми мышцами, и фиксируется за специальные отверстия в 7-10 мм от лимба. Силиконовая трубка проводится под склеральным лоскутом в переднюю камеру так, чтобы она выступала на 1-1,25 мм кпереди от лимба, и подшивается к склере. Клапан открывается при давлении 8 мм рт.ст., позволяя жидкости оттекать из передней камеры через дренажную систему имплантата.

    Большинство клапанных устройств отличаются значительными размерами, сложностью конструкции и высокой стоимостью. Внушительные размеры некоторых из них способны приводить к девиации глазного яблока и провоцировать диплопии. Рядом авторов было показано, что нахождение в передней камере проксимального конца клапанного устройства может провоцировать потерю эндотелиальных клеток и вызывать развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.

    Выводы. Единого подхода к ведению пациентов с рефрактерной глаукомой в настоящий момент не существует. Каждый из предложенных методов имеет как преимущества, так и ряд недостатков. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области, что поможет найти наиболее безопасный и эффективный способ длительной компенсации офтальмотонуса у пациентов с рефрактерным течением глаукомы.